Kinderwunsch bei genetischer Vorbelastung – Einblick in den humangenetischen Alltag

Fortpflanzung und Elternschaft ist für viele Menschen ein tiefes Bedürfnis, das zu den höchstpersönlichen Zielen ihrer Lebensgestaltung gehört. Liebe und Fürsorge für ein Kind und die Möglichkeit zu einer lebenslangen tiefen Bindung können das Leben eines Menschen entscheidend bereichern. Ebenso kann die Geburt eines schwer kranken Kindes oder unerfüllter Kinderwunsch das Lebensglück eines Paares langfristig beeinflussen. Es sind zahlreiche Faktoren, die bei der Entscheidung für oder gegen eine Elternschaft eine Rolle spielen. Insbesondere genetische Informationen haben eine erhebliche Bedeutung bei reproduktiven Entscheidungen. In den letzten Jahrzehnten hat das Wissen über die Beteiligung genetischer Faktoren an der Entstehung von Erkrankungen erheblich zugenommen. Hier kann die genetische Beratung dem Einzelnen oder dem Paar helfen, medizinisch-genetische Fakten zu verstehen, die Bedeutung genetischer Faktoren bei der Krankheitsentstehung sowie Erkrankungsrisiken richtig einzuschätzen und Entscheidungsalternativen zu bedenken. Ziel der genetischen Beratung ist es, die Rat suchenden Personen in die Lage zu versetzen, eine informierte, selbstständige und tragfähige Entscheidung zu treffen. Die Entscheidung für die Inanspruchnahme einer invasiven vorgeburtlichen Diagnostik (PND) oder Präimplantationsdiagnostik (PID) fällt dabei in den Bereich der individuellen Entscheidungsbefugnis des Einzelnen. Der Humangenetiker steht wie jeder andere Arzt im Dienst der Rat suchenden Personen und respektiert deren autonome Entscheidung hinsichtlich des Kinderwunsches.

Humangenetische Beratung

Die humangenetische Beratung oder kurz genetische Beratung ist ein Angebot an alle, die eine genetische Erkrankung bei sich selbst, ihrem Kind oder weiteren Familienangehörigen befürchten. Eine zentrale Aufgabe der Humangenetikerin/des Humangenetikers ist es, einer Rat suchenden Person dieses Wissen um genetische Hintergründe von Erkrankungen zu vermitteln und Möglichkeiten und Strategien im Umgang mit genetischen Erkrankungen aufzuzeigen (Zerres 2003).

Per Definition ist die genetische Beratung »ein Kommunikationsprozess, in dem menschliche Probleme behandelt werden, die mit dem Auftreten oder der Möglichkeit des Auftretens einer Erbkrankheit in einer Familie zusammenhängen« (Epstein et al. 1975). Die Inanspruchnahme der genetischen Beratung ist freiwillig. Bei Kinderwunsch wird eine genetische Beratung beider Partner empfohlen. Wesentliches Prinzip der genetischen Beratung ist die Ergebnisoffenheit und Nichtdirektivität, sie soll in sprachlich allgemein verständlicher Form erfolgen. Durchgeführt wird die genetische Beratung durch eine Ärztin/einen Arzt mit besonderer Qualifikation (Fachärztin/Facharzt für Humangenetik, Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik, Qualifikation zur fachgebundenen genetischen Beratung). Die individuellen Werthaltungen und religiösen Einstellungen wie auch die psychosoziale Situation der Rat suchenden Person sind zu beachten und zu respektieren.

Die Inhalte und der Ablauf der genetischen Beratung sind in der S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik und des Berufsverbandes Deutscher Humangenetiker geregelt (Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e.V. et al. 2010). Das Beratungsgespräch dauert in der Regel eine bis eineinhalb Stunden (mindestens jedoch 30 Minuten), manchmal sind noch weitere Gespräche notwendig. Zu Beginn der genetischen Beratung wird die Fragestellung erörtert, dann werden die Krankengeschichte und ein Familienstammbaum über mindestens drei Generationen erhoben. In Abhängigkeit von der Fragestellung wird über genetisch bedingte Krankheitsbilder informiert, die Bedeutung genetischer Faktoren bei der Krankheitsentstehung erläutert, spezielle genetische Risiken ermittelt, werden Möglichkeiten und Aussagekraft genetischer Untersuchungen (und alternativer Diagnosemöglichkeiten) aufgezeigt und wird Unterstützung bei der individuellen Entscheidungsfindung angeboten. Die genetische Beratung soll helfen, medizinisch-genetische Fakten zu verstehen und ihre Relevanz für das weitere Leben einzuordnen, Entscheidungsmöglichkeiten zu verstehen, eine selbstbestimmte Entscheidung zu treffen und die individuell angemessene Verhaltensweise zu wählen. Sie dient damit einer bewussten Ausübung des Selbstbestimmungsrechts. Die genetische Beratung wird mit einem schriftlichen Gutachten für die Ratsuchenden und die behandelnden Ärztinnen/Ärzte abgeschlossen. Auch danach stehen diese jederzeit für weitere Fragen oder Gespräche zur Verfügung.

Die genetische Beratung ist eine reguläre kassenärztliche Leistung, sie wird auf ärztliche Überweisung durchgeführt. Die Adressen aller Beratungsstellen in Deutschland sind im Internet verfügbar.1

Gendiagnostikgesetz (GenDG)

Die genetische Beratung und genetische Diagnostik sind zentrale Elemente des Gendiagnostikgesetzes (GenDG). Mit Inkrafttreten des GenDG am 1.2.2010 hat der Gesetzgeber erstmals rechtliche Rahmenbedingungen für genetische Untersuchungen am Menschen zu diagnostischen Zwecken festgelegt.2 Das Gesetz soll den Missbrauch sensibler genetischer Daten und eine Benachteiligung aufgrund genetischer Eigenschaften verhindern. Für jede Person gilt das Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Daraus ergibt sich das Recht auf Wissen wie auch das Recht auf Nichtwissen der eigenen genetischen Befunde. Nach dem Gesetz dürfen nur Ärztinnen und Ärzte eine genetische Untersuchung und genetische Beratung durchführen. Für die genetische Untersuchung ist die rechtswirksame Einwilligung der zu untersuchenden Person notwendig. Genetische Untersuchungen vor der Geburt sind auf rein medizinische Zwecke beschränkt. Die vorgeburtliche Vaterschaftsdiagnostik ist – bis auf Ausnahmen im Falle einer Vergewaltigung – nicht erlaubt. Ebenso ist die vorgeburtliche Diagnose von Krankheiten, die erst im Erwachsenenalter Symptome zeigen, nicht erlaubt.

Invasive Pränataldiagnostik und Präimplantationsdiagnostik

Den Wunsch nach einem gesunden Kind kann jeder nachvollziehen. Haben Paare aufgrund ihrer genetischen Ausstattung das Risiko für die Geburt eines Kindes mit einer schweren Erkrankung, ergeben sich im Hinblick auf ihren Kinderwunsch im Wesentlichen folgende Möglichkeiten:

  1.  der Verzicht auf Kinder,
  2. die Verwirklichung des Kinderwunsches, Akzeptanz des jeweiligen gegebenen Risikos und Annahme eines Kindes mit der Erkrankung,
  3. die Adoption eines Kindes,
  4. die Fremd-Samenspende (in anderen Ländern ist auch die Fremd-Eizellspende erlaubt, nicht jedoch in Deutschland),
  5. die Möglichkeit der invasiven vorgeburtlichen genetischen Diagnostik (Pränataldiagnostik, PND) in einer laufenden Schwangerschaft mit der Option des Schwangerschaftsabbruchs und
  6. die Möglichkeit der Präimplantationsdiagnostik (PID).

Da für die meisten Erkrankungen, auf die vorgeburtlich getestet wird, keine Therapie des Kindes zur Verfügung steht, wird die pränatale Diagnostik in vielen Fällen durchgeführt, um – bei betroffenem Kind – einen Schwangerschaftsabbruch durchzuführen. Die pränatale Diagnostik ist in diesem Fall ein Test »auf Leben und Tod« (Schaaf/Zschocke 2008). Paare, die sich für die PND oder PID entscheiden, möchten daher in der Regel die Geburt eines (weiteren) Kindes mit dieser Erkrankung vermeiden. Hierbei können verschiedene Beweggründe eine Rolle spielen: Möglicherweise wird eine schwere Belastung und Überforderung befürchtet, die mit der Fürsorge für das Kind verbunden wäre. Das Paar könnte befürchten, seine schon vorhandenen Kinder könnten zu kurz kommen oder es möchte seinem zukünftigen Kind die schwere Behinderung und (anscheinend) eingeschränkte Lebensqualität nicht zumuten. Hier kann die PND oder PID als Chance auf Verwirklichung des Wunsches nach einem gesunden Kind angesehen werden.

Das Wissen um die Risiken für kindliche Erkrankungen und Behinderungen und die Möglichkeiten der invasiven PND und PID führen in zunehmendem Maße zu schwierigen Entscheidungssituationen (Kommission für Öffentlichkeitsarbeit und ethische Fragen der Gesellschaft für Humangenetik e.V. 2001). Die individuelle Entscheidung von Eltern, eine PND in Anspruch zu nehmen, ist zu respektieren und wird von den Mitgliedern der Gesellschaft für Humangenetik e.V., Ärztinnen/Ärzten und Wissenschaftlerinnen/Wissenschaftlern ausdrücklich befürwortet. Wird in der vorgeburtlichen Diagnostik eine schwerwiegende Erkrankung oder Behinderung des ungeborenen Kindes beziehungsweise ein Risiko hierfür festgestellt, befinden sich nicht nur die Schwangere und der Partner, sondern auch die beteiligten Ärztinnen und Ärzte in einem ethischen Konflikt um Grundwerte menschlichen Lebens. Einerseits hat das ungeborene Kind den grundsätzlichen Anspruch auf Schutz und körperliche Unversehrtheit, andererseits kann die zu erwartende Erkrankung/Behinderung des Kindes den
seelischen Gesundheitszustand der Schwangeren derart belasten, dass ihr eine Fortsetzung der Schwangerschaft nicht möglich ist. Ein Schwangerschaftsabbruch ist in Deutschland grundsätzlich verboten, bleibt in Ausnahmen aber straffrei. Im Falle der medizinischen Indikation ist ein Schwangerschaftsabbruch unbefristet (!) möglich, »um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden« (§ 218a Abs. 2 StGB). Die medizinische Indikation zum Schwangerschaftsabbruch orientiert sich damit am körperlichen und seelischen Gesundheitszustand der Schwangeren und nicht am Zustand oder gar Wert des ungeborenen Kindes.

Invasive Pränataldiagnostik

Die einzelnen Methoden der invasiven PND (Chorionzottenbiopsie, Fruchtwasserpunktion, Nabelschnurpunktion) unterscheiden sich hinsichtlich Untersuchungszeitpunkt in der Schwangerschaft, eingriffsbedingtem Fehlgeburtsrisiko und Untersuchungsdauer. Die Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) wird meist in der 15. bis 17. Schwangerschaftswoche durchgeführt: Durch Punktion durch die Bauchdecke (transabdominale Punktion) wird unter Ultraschallkontrolle 10–20 ml Fruchtwasser gewonnen. Die im Fruchtwasser enthaltenen kindlichen Zellen werden in Kultur genommen. Nach ca. zwei Wochen kann der kindliche Chromosomensatz bestimmt werden oder DNA für eine molekulargenetische Untersuchung extrahiert werden. Das Ergebnis der genetischen Untersuchung liegt ca. zwei bis drei Wochen nach Punktion vor. Mittlerweile können aus nativem (nicht kultiviertem) Fruchtwasser auch direkt geringe Mengen DNA für molekulargenetische Untersuchungen gewonnen werden (was die Untersuchungsdauer um die Dauer der Zellkultivierung verkürzt). Das eingriffsbedingte Fehlgeburtsrisiko liegt bei der Fruchtwasserpunktion bei 0.5–1%. Bei der Chorionzottenbiopsie werden in der ca. 11. bis 12. Schwangerschaftswoche durch transabdominale Punktion unter Ultraschallkontrolle kindliche Zotten aus dem Bereich des späteren Mutterkuchens (Plazenta) gewonnen. Das Zottengewebe (fingerförmig ausgestülptes Gewebe, äußere Schicht der Fruchthüllen um den Embryo bzw. Fetus, d. Red.) wird zunächst sorgfältig präpariert, um mütterliches Gewebe zu entfernen. Aus den Zotten kann direkt DNA für eine molekulargenetische Untersuchung gewonnen werden. Der kindliche Chromosomensatz wird wiederum nach Kultivierung der Zotten bestimmt. Untersuchungsergebnisse liegen nach ein bis zwei Wochen vor, das eingriffsbedingte Fehlgeburtsrisiko liegt bei 1–2%. Die Chorionzottenbiopsie kann im Vergleich zur Fruchtwasserpunktion zu einem etwa vier Wochen früheren Zeitpunkt der Schwangerschaft durchgeführt werden und die Untersuchungsdauer einer molekulargenetischen Untersuchung ist kürzer. Diese Methode wird daher meist von Paaren mit einem hohen Risiko für eine monogene Krankheit (Krankheit, die durch einen Defekt in einem einzelnen Gen hervorgerufen wird, d. Red.) in Anspruch genommen, während die Fruchtwasserpunktion die Methode der Wahl bei der
sogenannten »Altersindikation« (Abklärung einer kindlichen Chromosomenstörung wie Trisomie 21 bei erhöhtem mütterlichen Alter) ist. Durch Nabelschnurpunktion (Chordozentese) wird etwa ab der 20. Schwangerschaftswoche kindliches Blut aus der Nabelschnur entnommen. Diese Methode wird hauptsächlich zur Abklärung kindlicher Infektionen durchgeführt. Aus dem kindlichen Blut kann aber natürlich auch DNA für molekulargenetische Untersuchungen gewonnen oder der kindliche Chromosomensatz untersucht werden. Angesichts der schon weit fortgeschrittenen Schwangerschaft wird die Nabelschnurpunktion nicht als erstmalige Methode der vorgeburtlichen genetischen Diagnostik eingesetzt, hier steht meist eine Abklärung unklarer Chromosomenbefunde nach Chorionzottenbiopsie oder Fruchtwasseruntersuchung im Vordergrund. Das eingriffsbedingte Fehlgeburtsrisiko liegt bei ca. 2%.

Präimplantationsdiagnostik

Als Präimplantationsdiagnostik bezeichnet man die genetische Untersuchung von Embryonen, die wenige Tage alt sind und durch künstliche Befruchtung erzeugt wurden. Nur die Embryonen, bei denen eine bestimmte erbliche Erkrankung oder Chromosomenstörung ausgeschlossen wurde, werden in die Gebärmutter der Frau eingesetzt. Voraussetzung für die Durchführung der PID ist eine künstliche Befruchtung mittels In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intrazytoplasmatischer Spermatozoeninjektion (ICSI). Zu einem Zeitpunkt, wenn der Embryo aus mehr als acht Zellen besteht, werden ein bis zwei Zellen entnommen (Blastozystenbiopsie), an der oder an denen die genetische Diagnostik durchgeführt wird. Nach Eintritt einer Schwangerschaft wird zur Absicherung der Diagnose häufig noch eine invasive PND durchgeführt.

Die Anwendungsbereiche der PID unterscheiden sich in verschiedenen Ländern. In den meisten europäischen Ländern wird die PID zum Nachweis genetisch bedingter Erkrankungen und zum Aneuploidie-Screening (Testung auf zahlenmäßige Chromosomenstörung) eingesetzt. Weitere Gründe für eine PID sind die Auswahl des Geschlechts ohne Krankheitsbezug, die Auswahl eines immunkompatiblen Embryos bei schwer erkranktem Geschwisterkind oder die Auswahl eines Embryos mit der gleichen genetischen Veränderung wie die Eltern (z.B. Auswahl eines Embryos mit zu erwartender Gehörlosigkeit bei gehörlosen Eltern), was jedoch in Deutschland nicht erlaubt ist (PräimpG, s.u.).

In Deutschland blieb die PID verboten, bis der Bundesgerichtshof im Juli 2010 entschied, dass Untersuchungen an Embryonen auf Vorliegen genetischer Veränderungen für schwerwiegende Erkrankungen mittels PND nach Blastozystenbiopsie zulässig sind. Im Juli 2011 folgte dann die Verabschiedung des Gesetzes zur Regelung der PID, das Präimplantationsdiagnostikgesetz (PräimpG).3 Besteht aufgrund der genetischen Veranlagung einer Frau oder eines Mannes oder von beiden für dieses Paar das »hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit« (§ 3a Abs. 2 PräimpG), ist nun auch in Deutschland eine PID erlaubt. Im Rahmen einer interdisziplinären Ethikkommission wird jeder einzelne Fall geprüft und von Fall zu Fall entschieden, ob hier die PID zulässig ist. Die PID soll in zugelassenen Zentren durchgeführt werden.

Chromosomen und Gene
Die Chromosomen sind die Träger der Erbinformation des Menschen. Jede Körperzelle (außer den Keimzellen) enthält 46 Chromosomen beziehungsweise 23 Chromosomenpaare. Jeweils ein Chromosom eines Paares hat man von seiner Mutter, das andere von seinem Vater geerbt. Die DNA (Desoxyribonukleinsäure) liegt in den Chromosomen als langer Faden vor. Ein Gen ist eine funktionelle Einheit, die die Information für ein oder mehrere Genprodukte enthält. Jedes Gen liegt in Form von zwei Genkopien vor (jeweils eine Genkopie auf den beiden Chromosomen eines Chromosomenpaares). Eine Mutation ist eine Veränderung in der Information eines Gens.

Als molekulargenetische Untersuchung bezeichnet man Untersuchungen, die Veränderungen der DNA festzustellen. Im Rahmen der zytogenetischen Diagnostik werden Chromosomenanalysen durchgeführt, das heißt Darstellungen des gesamten Chromosomensatzes.

Erbgänge
Monogene Krankheiten sind auf Mutationen in einem einzelnen Gen zurückzuführen. Die häufigsten Vererbungsformen monogener Erkrankungen sind der autosomal-dominante, der autosomal-rezessive und der X-chromosomal rezessive Erbgang. Beim autosomal-dominanten Erbgang tritt die Erkrankung bereits dann auf, wenn eine Mutation in nur einer der beiden Kopien eines Gens vorkommt. Erkrankte Personen geben das Gen mit der Mutation mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% an ihre Kinder weiter. Typischerweise sind Personen in direkt aufeinanderfolgenden Generationen betroffen. Beim autosomal-rezessiven Erbgang tritt die Erkrankung nur dann auf, wenn beide Kopien eines Gens eine Mutation aufweisen. Die Krankheit wird von gesunden Eltern an ihre betroffenen Kinder mit einer Wahrscheinlichkeit von 25% vererbt. Die Eltern weisen die Mutation nur in einer Genkopie auf, die andere ist intakt, sie sind sogenannte »heterozygote Anlageträger«. Sind die Eltern nicht miteinander verwandt, tritt die Erkrankung nur in einer Generation auf, mehrere Geschwister können betroffen sein. Beim X-chromosomal-rezessiven Erbgang sind fast ausschließlich Männer von der Erkrankung betroffen. Das verantwortliche Gen liegt auf dem X-Chromosom. Männer haben ein X-Chromosom und ein Y-Chromosom; sie haben die X-chromosomalen Gene nur in einfacher Anzahl und erkranken, wenn ein X-chromosomales Gen eine Mutation aufweist. Frauen dagegen haben zwei X-Chromosomen und sind meist gesund oder nur sehr milde betroffen, wenn eine ihrer beiden Kopien eines X-chromosomalen Gens eine Mutation aufweist. Frauen, die Anlageträgerinnen für eine X-chromosomale Erkrankung sind, werden auch Konduktorinnen genannt. Söhne von Konduktorinnen haben eine Erkrankungswahrscheinlichkeit von 50%, Töchter von Konduktorinnen sind mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% wiederum Konduktorin.

Beispiele aus dem humangenetischen Alltag

In der täglichen genetischen Beratung von Paaren mit erhöhtem genetischen Risiko und Kinderwunsch haben wir es häufig mit folgenden Situationen zu tun:

1. Ein gesundes Paar hat bereits ein Kind mit einer genetisch bedingten Erkrankung (monogene Erkrankung oder Chromosomenstörung) und fragt nach dem Wiederholungsrisiko für weitere zukünftige Kinder.

Ein junges Paar kommt zur genetischen Beratung, da das erste Kind von einer Zystischen Fibrose betroffen ist und fragt nach dem Wiederholungsrisiko für ein weiteres Kind mit einer Zystischen Fibrose sowie den Möglichkeiten der vorgeburtlichen Diagnostik. Die Humangenetikerin/der Humangenetiker erläutert, dass die Zystische Fibrose mit einer Häufigkeit von 1:2500 Lebendgeborenen eine der häufigsten autosomal-rezessiven Erkrankungen ist und erklärt das Krankheitsbild und den autosomal-rezessiven Erbgang ausführlich (s. Textkasten). Das Paar hat demnach ein Wiederholungsrisiko von 25% für ein betroffenes Kind in jeder weiteren Schwangerschaft. Sofern das Paar in einer weiteren Schwangerschaft eine vorgeburtliche Diagnostik in Anspruch nehmen möchte, wird zunächst eine molekulargenetische Diagnostik bei dem erkrankten Kind der Familie durchgeführt. Die Gründe dafür werden wie folgt erläutert: Die Zystische Fibrose wird durch Mutationen im CFTR-Gen verursacht, es sind mehr als 800 verschiedene Mutationen bekannt, einige Mutationen sind häufig (häufigste Mutation in Westeuropa: F508del), andere sind sehr selten. Je nach ethnischer Herkunft variiert die Häufigkeit einer Mutation in der Bevölkerungsgruppe. Erst wenn die Mutation(en) beim erkrankten Kind bekannt sind, besteht die Möglichkeit, das Kind einer weiteren Schwangerschaft gezielt auf eben diese Mutation(en) zu testen und eine exakte Aussage über das Erkrankungsrisiko zu treffen. Sind die Mutation(en) beim erkrankten Kind nicht bekannt, ist eine vorgeburtliche Diagnostik u.U. nicht möglich: Angenommen bei einem Kind ist sich der Kinderarzt aufgrund der typischen Symptome und auffälliger Schweißtests sicher, dass dieses Kind an einer Zystischen Fibrose erkrankt ist, in der molekulargenetischen Diagnostik lässt sich aber nur in einer der beiden Genkopien eine Mutation nachweisen, die zweite Mutation – die vorhanden sein muss – ist nicht nachweisbar. In dieser Situation kann in der vorgeburtlichen Diagnostik nicht unterschieden werden, ob das ungeborene Kind gesunder Anlageträger ist oder von einer Zystischen Fibrose betroffen sein wird. Eine vorgeburtliche Diagnostik könnte in einem solchen Fall nicht angeboten werden. Weiterhin erläutert die Humangenetikerin/der Humangenetiker die Methoden der vorgeburtlichen Diagnostik und weist dabei auch auf die Möglichkeit einer PID hin. Das Paar selbst kann im Rahmen der genetischen Beratung oder später selbst entscheiden, welchen weiteren Weg es geht (Verzicht auf Kinder, leibliche Kinder ohne Testung auf Zystische Fibrose, Testung auf Zystische Fibrose in der Schwangerschaft, PID zum Ausschluss einer Zystischen Fibrose).

2. Ein gesundes Paar hat Kinderwunsch oder die Frau ist bereits schwanger und in der Familie der Frau oder des Mannes ist ein Kind mit einer genetisch bedingten Erkrankung bekannt. Das Paar fragt nach dem Risiko für die gleiche Erkrankung bei dem ungeborenen oder einem zukünftigen Kind.

Es kommt eine gesunde Frau in der 17. Schwangerschaftswoche zur genetischen Beratung, deren Bruder an einer Muskeldystrophie Duchenne (DMD) erkrankt ist. Das ungeborene Kind ist laut Ultraschallbefund ein Junge. Sie fragt nach dem Risiko für ihren ungeborenen Sohn, an einer DMD zu erkranken. Die Humangenetikerin/der Humangenetiker erläutert zunächst das Krankheitsbild der DMD sowie den X-chromosomal rezessiven Erbgang (s. Textkasten) und nimmt einen Familienstammbaum auf. Hierbei gibt die Ratsuchende an, dass der Bruder ihrer Mutter ebenfalls an einer DMD erkrankt war und im Alter von 21 Jahren verstorben ist. Es wird erfragt, ob bei dem betroffenen Bruder bereits eine molekulargenetische Diagnostik durchgeführt wurde und die Ratsuchende gibt an, dass bei ihm eine Mutation im Dystrophin-Gen nachgewiesen wurde. Dann wird erläutert, dass aufgrund der Angaben zum Familienstammbaum davon auszugehen ist, dass die Mutter der jungen Frau auf jeden Fall Anlageträgerin für die Muskeldystrophie Duchenne sein muss und die junge Frau selbst daher eine Wahrscheinlichkeit von 50% hat, Anlageträgerin für die DMD zu sein. Da die Mutation in der Familie bekannt ist, kann bei der jungen Frau – sofern sie dies wünscht – innerhalb weniger Tage getestet werden, ob sie Anlageträgerin für die DMD ist. Wenn sie Anlageträgerin ist, hat ihr ungeborener Junge eine Wahrscheinlichkeit von 50%, die Mutation geerbt zu haben und später an einer DMD zu erkranken und die Frau kann sich entscheiden, ob sie eine invasive Pränataldiagnostik in Anspruch nehmen möchte.

3. Mutter oder Vater einer gesunden Person haben eine spätmanifeste genetische Erkrankung (z.B. Chorea Huntington). Die gesunde Person möchte nun wissen, wie hoch das Risiko für eine genetische Erkrankung für sich selbst und (zukünftige) Kinder ist.

Ein Paar kommt zur genetischen Beratung, da die Mutter des Mannes an einer Chorea Huntington erkrankt ist. Das Paar hat Kinderwunsch und möchte sich über das Wiederholungsrisiko für eine Chorea Huntington für zukünftige Kinder informieren. Die Humangenetikerin/der Humangenetiker beschreibt das Krankheitsbild und die genetischen Grundlagen. Aufgrund des autosomal-dominanten Erbgangs ergibt sich für den Mann ein Risiko von 50%, selbst im Laufe des Lebens an einer Chorea Huntington zu erkranken. Der Mann ist gesund und zeigt insbesondere keine Symptome der Chorea Huntington. Möchte er sich nun auf Chorea Huntington testen lassen, handelt es sich um eine sogenannte prädiktive Testung (im Gegensatz zur diagnostischen Testung bei einer Person mit Symptomen der Erkrankung). Die Humangenetikerin/der Humangenetiker wird den Mann auf die besondere psychische Belastungssituation dieser Testung hinweisen und ein begleitendes psychologisches Beratungsgespräch empfehlen. Ergibt die Testung, dass der Mann Anlageträger ist, muss ihm mitgeteilt werden, dass er mit nahezu 100%iger Wahrscheinlichkeit im Laufe seines Lebens tatsächlich an der Chorea Huntington erkranken wird und eine Wahrscheinlichkeit von 50% besteht, die Mutation an seine Kinder zu vererben. Da die Chorea Huntington eine Erkrankung ist, die typischerweise erst im Erwachsenenalter (meist zwischen 35 und 45 Jahren) Symptome zeigt, untersagt das GenDG eine vorgeburtliche Testung in einer bestehenden Schwangerschaft, eine PID ist allerdings möglich.

Fazit

Die humangenetische Beratung ist ein ärztliches Angebot an alle, die eine genetisch bedingte Erkrankung haben oder für sich oder ihre Nachkommen befürchten. Sie hat eine zentrale Bedeutung für die verantwortungsvolle Anwendung genetischen Wissens in der klinischen Praxis. Die Entscheidung, ob eine genetische Untersuchung bei einer Person durchgeführt wird, ob eine Schwangerschaft bei bestehenden Risiken für eine genetische Erkrankung angestrebt wird, ob eine Testung in einer laufenden Schwangerschaft vorgenommen wird, ob eine Schwangerschaft beendet wird oder ob eine PID in Anspruch genommen wird, trifft nicht die Ärztin/der Arzt, sondern die/der Ratsuchende selbst. Die humangenetische Beratung ist Teil der Krankenversorgung, die ärztlichen Kosten werden von der Krankenversicherung übernommen. 

Fußnoten

1 www.gfhev.de/de/beratungsstellen/beratungsstellen.php

2 Bundesgesetzblatt Jahrgang 2009 Teil I Nr. 50. Gesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen (Gendiagnostikgesetz – GenDG)

3 Bundesgesetzblatt Jahrgang 2011 Teil I Nr. 58. Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik (Präimplantationsdiagnostikgesetz – PräimpG

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e.V., Berufsverband Deutscher Humangenetiker e.V. (2010): S2-Leitlinie Humangenetische Diagnostik. Medgen 2010; 23: 281–323

Epstein, C. et al. (1975): Genetic counseling (statement of the American society of human genetics ad hoc committee on genetic counseling). Am J Hum Genet 1975; 27: 240–242 Kommission für Öffentlichkeitsarbeit und ethische Fragen der Gesellschaft für Humangenetik e.V. (2001): Stellungnahme zur vorgeburtlichen Diagnostik und Schwangerschaftsabbruch. Medgen, 7: 17

Schaaf, C./Zschocke, J. (2008): Basiswissen Humangenetik. Heidelberg: Springer Medizin Verlag

Zerres, K. (2003): Humangenetische Beratung. Dtsch Ärztebl 2003; 100(42): A 2720-7

Autoren

Martina Kreiß-Nachtsheim

Dr. med. Martina Kreiß-Nachtsheim ist Fachärztin für Humangenetik und Diplom-Biologin und hauptsächlich im Bereich der Klinischen Genetik und genetischen Beratung tätig. Seit 2009 ist sie Leiterin der Genetischen Poliklinik des Instituts für Humangenetik Bonn.

 

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