Qualitätsentwicklung durch Kooperationsförderung - Modellprojekt Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik¹

Der Beitrag umreißt, wie Qualitätszirkel entstanden sind, wann und in welchem Kontext sie auf den Gesundheitsbereich übertragen wurden und welche Aufgaben Interprofessionelle Qualitätszirkel im Bereich von Schwangerenvorsorge und Pränataldiagnostik erfüllen.

Über die Notwendigkeit von Qualitätsentwicklung besteht weitgehend Einigkeit. Dies gilt auch für die Schwangerenvorsorge: Hier kommt, neben der Optimierung verantwortlichen Handelns der Einzelakteure und -akteurinnen, insbesondere der vermehrten Akzentuierung psychosozialer Aspekte sowie der Förderung von Abstimmungsprozessen und Kooperation höchste Bedeutung zu. Vor diesem Hintergrund wurde das Modellprojekt Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik initiiert.

Qualitätszirkel sind in den Sechzigerjahren als Verfahren interner Qualitätssicherung im industriellen Bereich entstanden und haben sich in je unterschiedlichen Ausprägungen unter anderem in der Verwaltung, im Bildungswesen sowie im Sozial- und Gesundheitsbereich bewährt. Erste Erfahrungen im Gesundheitsbereich wurden in der hausärztlichen Versorgung und in der Pflege gemacht. 1993 wurden Qualitätszirkel in der Qualitätssicherungsrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verankert, und mittlerweile hat sich das Verfahren so etabliert, dass ca. 35 bis 50% der niedergelassenen Ärzte und Ärztinnen regelmäßig an Zirkeltreffen teilnehmen. Der themenbezogene Erfahrungsaustausch führte zunächst „Einzelkämpfer" gleicher Berufsgruppen zusammen und erwies sich schnell, gerade an Schnittstellen der regionalen Versorgung, als außerordentlich fruchtbar. Ab Mitte der Neunzigerjahre entstanden interprofessionelle Qualitätszirkel (IQZ) unter anderem von Hausärzten, Hausärztinnen und Pflegenden, in der psychosozialen Versorgung sowie in Gesundheitsförderung und Prävention (Überblick in Bahrs et al. 2001, BZgA 2005, Schnoor et al. 2006).

Im Folgenden sollen Prinzipien der Qualitätszirkelarbeit skizziert und an einem Beispiel aus dem oben genannten Modellprojekt veranschaulicht werden.

Was sind Interprofessionelle Qualitätszirkel?

IQZ haben sich im Modellprojekt als freiwilliger Zusammenschluss von 10 bis 15 in der Schwangerenvorsorge Tätigen gebildet. Ziel war es, die eigene Arbeit mit Unterstützung einer Moderatorin/eines Moderators zu analysieren, sie bezüglich der Qualität zu bewerten und, falls erforderlich, gezielt zu verändern. Die Teilnehmenden waren pränataldiagnostisch tätige Ärztinnen und Ärzte, psychosoziale Beraterinnen sowie andere an der Versorgung Beteiligte (bspw. Hebammen, Seelsorger/Seelsorgerinnen, Kinderärzte/Kinderärztinnen). Moderiert wurden die Zirkel von einem gleichberechtigten Team, bestehend aus je einem Arzt/einer Ärztin und einem Berater/einer Beraterin, die auf diese Weise Vorbildfunktion für die Kooperation übernahmen. Diese wurden in einem projektbegleitenden Lehrgang gezielt unterstützt. Die insgesamt sechs IQZ bildeten sich für einen Arbeitszyklus von ein- bis eineinhalb Jahren und trafen sich in vier- bis sechswöchigen Abständen, um themenzentriert das jeweilige berufliche Handeln zu diskutieren. Dies geschah in der Regel fallbezogen und gestützt auf objektivierbare Daten. Die Zirkelteilnehmenden brachten sich auf der Basis ihrer Erfahrung als gleichrangige Experten beziehungsweise Expertinnen in die Diskussion ein.

IQZ arbeiten nach dem Motto: „Jeder Einzelne weiß viel - doch gemeinsam wissen alle mehr." Die Vorgehensweise ist systematisch und zielbezogen. Gruppenbildung, Zielsetzung und Themenfindung folgen bestimmbaren Kriterien; dem Erfahrungsaustausch liegen nachvollziehbar gewonnene Informationen zugrunde. Die Diskussion wird mit Unterstützung der Moderation strukturiert, die Ergebnisse in einem Protokoll zusammengefasst. Vereinbarungen über die Umsetzung der Ergebnisse werden getroffen und deren Realisierung von Zeit zu Zeit bei Bilanzierungstreffen kritisch bewertet. Grundlage der Arbeit im IQZ ist der Qualitätskreislauf, ein Prozess zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (siehe Schaubild; ausführlich in BZgA 2005).

Kernelement der Arbeit im IQZ ist die fallbezogene Diskussion, in der die Problemaushandlung in Beratungssituationen - entlastet vom dort herrschenden Handlungsdruck - zum Thema gemacht wird. Dabei wird die Aufmerksamkeit bewusst auf Handlungsroutinen gelenkt, die im Alltag nicht (mehr) reflektiert werden. Der Lerneffekt beruht darauf, dass gut gelöste Situationen für die Teilnehmenden als Modell fungieren können, umgekehrt aber auch bislang unbemerkte Schwierigkeiten deutlich werden, für die gemeinsam Lösungen erarbeitet werden.

Veranschaulichung

Eines der ersten Treffen eines Projektzirkels stand unter dem Thema „Beratungsumfang in der Frühschwangerschaft". Eine psychosoziale Beraterin skizzierte in einem schriftlichen Protokoll eine etwa zwei Jahre zurückliegende Beratungssituation mit einem aus Kasachstan stammenden Paar. Die 39-jährige Frau und ihr Ehemann kamen drei Wochen, nachdem ihnen in der 20. Schwangerschaftswoche eine Fehlbildung (offener Rücken) des erwarteten Kindes mitgeteilt worden war. Ihr knapp einjähriges behindertes Kind war kürzlich verstorben, und vor diesem Hintergrund schien die Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch bereits gefallen. Die Verständigung war schwierig, überwiegend führte der Ehemann das Wort.

Im IQZ warf die Beraterin die Frage auf, wie man dem Paar frühzeitiger hätte Hilfen anbieten können. Daraufhin wurden strukturelle Aspekte thematisiert, und die Gruppe einigte sich schnell darauf, dass psychosoziale Aspekte bei jeder Beratung frühzeitig mitbedacht und auf entsprechende Angebote aufmerksam gemacht werden sollte. Unter inhaltlichen Gesichtspunkten wurde für vergleichbare Fälle das Hinzuziehen eines Dolmetschers oder einer Dolmetscherin empfohlen und diskutiert, ob mit den Ratsuchenden auch getrennt Gespräche geführt werden sollten, um Raum für etwaige Ambivalenzen zu geben. Trauern sollte ermöglicht und gegebenenfalls Begleitung angeboten werden. Die lebhafte Diskussion dauerte zweieinhalb Stunden - länger als erwartet, so dass eine weitere geplante Fallvorstellung verschoben werden musste.

Die eigenen Handlungsroutinen machte die Vorstellende nicht zum Thema. In der Diskussion wurden dennoch Alternativen diskutiert (z.B. „Ich hätte zum Telefon gegriffen, um den Arzt zu fragen, wie hoch das Wiederholungsrisiko ist."). Außerdem wurde in der Moderatorenschulung die Frage aufgeworfen, warum die Beraterin - wie die Ratsuchenden selbst - eine offenbar bereits abgeschlossene Situation vorstellte.

Diese Beobachtung war im Frühstadium der Zirkelarbeit häufig zu machen. Dass der Gewinn der fallbezogenen Arbeit auch darin besteht, dass sie zu konkreten und prüfbaren Handlungskonsequenzen führen kann, wurde mit zunehmender Erfahrung deutlich. Beraterinnen profitierten hier etwas weniger, vielleicht auch, weil sie ihre eigene Arbeit zunächst zurückhaltender präsentierten.

In der Falldiskussion wurde, je nach Problemlage, der Akzent auf den individuellen Arbeitsstil, den Beratungsinhalt, aber auch auf strukturelle Aspekte wie Kooperations- und Verweisungsstrukturen gelegt. Insgesamt wurden alltägliche Abstimmungs- und Entscheidungsprozesse simuliert, um sie unter Berücksichtigung der Perspektive unterschiedlicher Beteiligter zu optimieren. Deutlich wurde, wo frühzeitig Kooperationen hätten initiiert werden können und wer mit welcher Kompetenz als Ansprechpartner oder Ansprechpartnerin zur Verfügung steht. Die Entwicklung der IQZ verlief, je nach Teilnehmendenzusammensetzung und regionalen Bedingungen, unterschiedlich.

 

Fallbezogene Arbeit nach dem Qualitätszirkel-Kreislauf

Ausblick

IQZ sind ein wirksames Instrument zur Reflexion und Förderung der Qualität des Alltagshandelns, sie eignen sich zur Verbesserung von Prozessqualität. In der Abschlussbefragung hoben die Teilnehmenden hervor, durch den IQZ Kooperations- und Ansprechpartner und -partnerinnen besser kennen und schätzen gelernt zu haben. Bei Beraterinnen hatte die Handlungssicherheit zugenommen, bei Ärztinnen und Ärzten Selbstreflexion und emotionale Entlastung. Beide Berufsgruppen haben jeweils in Bezug auf das profitiert, was die andere Profession anzubieten hatte. Regionale Versorgungsstrukturen konnten nur begrenzt verändert werden: dahin gehende Erwartungen, insbesondere bei Beraterinnen ausgeprägt, wurden nicht erfüllt. Dennoch entstanden regionale Vernetzungen, die auf Strukturveränderung zielen, über das Projektende hinaus.
Thematische Entwicklung und praktische Kooperationsförderung folgen im IQZ über die Falldiskussionen vermittelt einem gerichteten Prozess. In der ersten Phase der Zirkelarbeit spielte die Aufklärung über bestehende Angebote eine große Rolle. Kooperationsprobleme resultierten auch daraus, dass Ansprechpartner und -partnerinnen nicht ausreichend bekannt oder nicht erreichbar waren. In der zweiten Phase traten Einstellungen in den Vordergrund: Kooperationsprobleme schienen in Vorbehalten gegenüber bestimmten Einrichtungen oder Personen begründet zu sein oder in der diffusen Angst, Kompetenzen abzugeben. In der letzten Phase zeigte sich, dass jede Beratung die Schwangere/das Paar als letzte Adressaten im Blick behalten muss: Ein bloßes Weiterleiten war oft nicht zielführend. Damit die Vertrauensübertragung gelang, bedurfte es der persönlichen Gestaltung. Dies zeigt einen Weg für eine thematische Erweiterung der Qualitätszirkelarbeit auf: Unter dem Stichwort „Schwangerenbegleitung" kann auch Pränataldiagnostik zum Thema werden, und alle an der regionalen Versorgung Beteiligten können ihren Beitrag zur Kooperationsförderung leisten. Wie in der Alltagspraxis sind in den Zirkeldiskussionen neben den Risiken auch die Ressourcen in den Vordergrund zu rücken, der professionell Handelnden wie der Ratsuchenden selbst.

Fußnoten

1 Kooperationsprojekt zwischen den Universitäten Heidelberg (Projektleiter: PD Dr. A. Riehl-Emde, Prof. Dr. M. Cierpka) und Göttingen (Projektleiter: Dr. O. Bahrs), gefördert durch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA).

Literatur

Bahrs, O./Gerlach, F. M./Szecsenyi, J./Andres, E. (Hrsg.) (2001): Ärztliche Qualitätszirkel - Leitfaden für Praxis und Klinik. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
Bahrs, O./Heim, S./Nave, M. (2000): „Patientenzentriert und interdisziplinär - Der Interdisziplinäre Qualitätszirkel Göttingen zur Versorgung von Patienten mit psychosozialen Problemen". Dr. med. Mabuse, 25, 128, S. 20-24
Bahrs, O./Jung, B./Nave, M./Pohl, D./Schmidt, U. (2005): Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Band 26. BZgA, Köln
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.) (2005): Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung und Prävention - Handbuch für Moderatorinnen und Moderatoren. BZgA, Köln
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.) (2007): Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik. Fachheftreihe „Forschung und Praxis der Sexualaufklärung und Familienplanung" (in Vorbereitung)
Schnoor, H./Lange, C./Mietens, A. (2006): Qualitätszirkel - Theorie und Praxis der Problemlösung an Schulen. Ferdinand Schöningh, Paderborn

Autoren

Dr. disc. pol. Ottomar Bahrs
Dr. disc. pol. Ottomar Bahrs ist Medizinsoziologe. Er leitet den Arbeitsbereich „Qualitätsförderung in der ambulanten Versorgung“ der Abt. Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Göttingen. Er ist einer der Projektleiter im Modellprojekt Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik und initiierte weitere Projekte zur Qualitätsentwicklung, Kommunikationsförderung und Salutogenese.

Ulrike Schmidt
Ulrike Schmidt, M.A., Volkskundlerin, ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abt. Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Göttingen im Modellprojekt „Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik“.

Dr. med. Martina Weiß
Dr. med. Martina Weiß ist ärztliche Psychotherapeutin und Leiterin des Beratungs- und Therapiezentrums Bödeckerstraße in Hannover. Sie ist Geschäftsführerin des Vereins zur Psychosozialen Versorgung und im Vorstand der Gesellschaft zur Förderung Medizinischer Kommunikation e.V. Göttingen. Im Modellprojekt “Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik“ leitete sie den Lehrgang zur Schulung und Begleitung der Qualitätszirkelmoderatorinnen und -moderatoren.
 

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