Verhütungsberatung durch Arzt oder Ärztin – ein Unterschied?

Zum Stellenwert der ärztlichen Verhütungsberatung und der Bedeutung des Geschlechts der Beratenden

Verhütung – Möglichkeiten und Grenzen

Zu Beginn der Neunzehnhundertsechzigerjahre, als die Pille in Europa auf den Markt kam, schlug sich dies in einem Rückgang der Schwangerschaftsabbrüche nieder. Nach einer Reduktion um etwa 25% pendelte sich in der Schweiz die Zahl der Abbrüche im Verlauf der folgenden Jahrzehnte dann allerdings auf einem tieferen Niveau ein (Abb. 1). Dies, obwohl mit den Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der hormonellen Kontrazeptiva, aber auch der Spiralen, heute eine reiche Palette an effizienten Verhütungsmitteln zur Ver­fügung steht. Lange nicht alle Frauen und Paare, die nicht schwanger werden möchten, verhüten konsequent. Man­gelhafte Kenntnisse und Uninformiertheit über Verhütung, die damit verbundenen Kosten, Schwierigkeiten bei der Anwendung des Verhütungsmittels, Unsicherheit, was das verwendete Kontrazeptivum für gesundheitliche Auswirkun­gen haben könnte, aber auch eine tiefer liegende, in der Regel unbewusste Ambivalenz hinsichtlich einer (weiteren) Schwangerschaft können die Gründe sein.

In den meisten europäischen Ländern besteht nicht das Problem, dass Verhütungsmittel nicht erhältlich wären, son­dern dass eine einmal gewählte Verhütungsmethode wieder aufgegeben oder fehlerhaft angewendet wird. Es bestehen also – um es mit den im Allgemeinen dafür verwendeten englischen Begriffen auszudrücken – „Adherence“¹ – bezie­hungsweise „Compliance“² – Probleme. Strategien, um diesen Problemen zu begegnen, sind auf der sozial- und ge­sundheitspolitischen Ebene die Förderung zielgruppenorien­tierter Aufklärungs-, Informations- und Beratungsangebote, auf der medizinischen Ebene die Entwicklung von neben­wirkungsarmen und einfach anwendbaren Verhütungs­mitteln und auf der interaktionellen Ebene zwischen Arzt/ Ärztin und Patientin die Optimierung der Kommunikation. Auf letztgenannten Aspekt fokussiert die hier vorgestellte Studie.

Die Kontrazeption als wichtige Determinante der reproduktiven Gesundheit der Frau

Die Kontrazeption schützt die Frau vor einer unerwünschten Schwangerschaft und deren Konsequenzen und hat allenfalls bei diversen Beschwerden im Zusammenhang mit dem Zyklus einen therapeutischen Nutzen, kann aber auch Ne­benwirkungen mit sich bringen und in seltenen Fällen ge­sundheitliche Folgen nach sich ziehen. Diese Aspekte sollten in der Verhütungsberatung thematisiert werden.

Darüber hinaus sollte sie aber auch genutzt werden, um weitere wichtige Themen im Zusammenhang mit der se­xuellen Gesundheit anzusprechen. Einerseits gilt es, auf die Möglichkeit der Notfall-Kontrazeption („Pille danach“) für den Fall hinzuweisen, dass nicht oder mangelhaft verhütet wurde, andererseits sollten Informationen und Empfehlun­gen betreffend den Schutz vor sexuell übertragbaren Infek­tionskrankheiten (STI), insbesondere HIV, vermittelt werden. Zudem bietet es sich im Kontext der Verhütungsberatung an, die Frau auf ihre sexuelle Zufriedenheit und Probleme im Zusammenhang mit der Sexualität – bis hin zu Gewalt­erfahrungen – anzusprechen.

Die ärztliche Verhütungsberatung

Zur Sicherung und Verbesserung der Akzeptanz und Com­pliance im Zusammenhang mit der Verhütung ist – neben den bereits weiter oben genannten gesundheitspolitischen Maßnahmen – eine hoch qualifizierte und individuell ange­passte Verhütungsberatung von entscheidender Bedeutung. Die Beratung ist einerseits abhängig von den Fachkennt­nissen und der Erfahrung der Beraterinnen und Berater, an­dererseits aber auch von deren kommunikativen Fertigkeiten, dem soziokulturellen Hintergrund, der persönlichen Ein­stellung und möglicherweise auch dem Geschlecht der beratenden Person. Studien zur Arzt/Ärztin-Patientinnen-Kommunikation und zur Patientinnenzufriedenheit haben gezeigt, dass Ärztinnen in der Regel mehr patientinnen­zentriert kommunizieren und Ärzte eher sachbezogen sind. Im Allgemeinen sind Patientinnen – möglicherweise auf Grund der genannten Kommunikationsstile – zufriedener mit der Beratung durch eine Ärztin (Roter/Hall 2004; Bertakis/Frank/Azari 2003).

Verhütungsberatung durch Ärztin oder Arzt – eine orientierende Studie

Fragestellung
In der im Folgenden vorgestellten Studie ging es Gabriele Merki, einer an der Universitätsfrauenklinik Zürich tätigen Kollegin, und mir darum, an einem ausgewählten Kollektiv von Gynäkologinnen und Gynäkologen zu untersuchen, was Themen und Inhalte ihrer Verhütungsberatung sind, und ob eventuell Gender-Unterschiede im vermittelten Inhalt und im Beratungsstil auszumachen sind.

Material und Methode
Zwischen September und Oktober 2002 führten wir mit je 24 niedergelassenen Schweizer Gynäkologinnen und Gynä­kologen ein semi-strukturiertes Telefon-Interview durch. Wir befragten die Kolleginnen und Kollegen zum Inhalt ihrer Kontrazeptionsberatung und zu ihren Beratungsstrategien. Bewusst verzichteten wir dabei auf die Vorgabe von Items, welche möglicherweise zur Zustimmung animiert hätten, sondern ließen die Kolleginnen und Kollegen sich frei äußern. Zudem baten wir um ein Rating von sieben vorgege­benen Kriterien betreffend deren Bedeutung bei der Wahl eines Kontrazeptivums, und zwar einerseits aus eigener Perspektive, andererseits aus jener der Patientin. Abschlie­ßend fragten wir danach, welche Faktoren nach Meinung der Ärztinnen und Ärzte für die Compliance der Anwenderinnen entscheidend sind. Die Auswertung der Daten erfolgte mittels deskriptiver Statistik.

Resultate
Die Hälfte der Gynäkologinnen und Gynäkologen war 41 bis 50 Jahre alt, zwölf waren zwischen 30 und 40 Jahren und elf über 50 Jahre. 36 von ihnen praktizierten in einer städtischen, zwölf in einer ländlichen Gegend. Die Beratung beinhaltete medizinische Aspekte wie die Information über die diversen Methoden (80%), gesundheitliche Risiken (75%), Nebenwirkungen (50%), kontrazeptive Sicherheit (häufiger von Ärzten als von Ärztinnen genannt, 58 vs. 38%), STI³ (Ärzte 33% vs. 6%), Notfall-Kontrazeption (0 vs. 17%) und persönliche Aspekte wie individuelle Bedürfnisse, Familienplanung (je 25%), Partnerschaft (12 vs. 25%) und Sexualität (5 vs. 12%) (Abb. 2). Von den sieben Kriterien, die auf ihre Wichtigkeit in Bezug auf die Wahl der Kontrazep­tionsmethode hin beurteilt werden mussten, wurde Sicher­heit von allen als sehr wichtig eingestuft, Reversibilität[4] von 83%, Nebenwirkungen von 85% und Einfachheit der Anwendung von 79%. Natürlichkeit und Kosten wurden häufiger von Ärztinnen für wichtig gehalten, und „Benefits“[5] von Ärzten (Abb. 3).

Abbildung 1 Schwangerschaftsabbrüche in der Schweiz

Abbildung 2 Beratungsinhalte

Abbildung 3 Wahl der Kontrazeption

Abbildung 4 Die Compliance beeinflußender Faktoren

Abbildung 5 Inhalte der Kontrazeptionsberatung

Abbildung 6 Ziele und Bedürfnisse der Patientinnen

Nebenwirkungen wurden von beiden Geschlechtern als der wichtigste Faktor für die Compliance angesehen (je 60%). Während überdies Informationsvermitt­lung und die Qualität der Beratung vor allem von Ärztinnen genannt wurden, stuften Ärzte Charakterzüge und Persön­lichkeit der Frau als weitere wichtige Faktoren ein (Abb. 4).

Diskussion:
Das erste Ziel der Studie war die Erfassung des Inhalts der Kontrazeptionsberatung beim befragten Kollektiv von 48 niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen. Es zeigte sich, dass sozusagen alle befragten Kolleginnen und Kollegen über die diversen Verhütungsmöglichkeiten informieren und verschiedene Aspekte der reproduktiven Gesundheit wie Kontraindikationen und Sicherheit der Methoden thematisieren. Nur etwa die Hälfte der Ärztinnen und Ärzte erwähnte überdies STI als weiteren Aspekt, den sie anzusprechen pflegen. Dass mit der Frau die Möglichkeit, die Pille danach zu verwenden besprochen wird, wurde – in Übereinstimmung mit den Resultaten anderer Studien (Isaacs/Creinin 2003) – nur vereinzelt, und wenn, dann von Ärztinnen genannt.

Für die Wahl eines Kontrazeptivums stuften Ärztinnen und Ärzte die gleichen Kriterien als besonders wichtig ein, nämlich Sicherheit, Reversibilität, Nebenwirkungen und Bequemlichkeit in der Anwendung. Bei den als weniger wichtig eingestuften Aspekten zeigte sich hingegen bei den Männern eher ein Trend hin zum theoretisch Abwägenden (Benefits), bei den Frauen mehr zum Praktischen (Kosten, Reversibilität).

Was die für die Compliance entscheidenden Faktoren anbelangt, waren sich Gynäkologen und Gynäkologinnen einig betreffend der herausragenden Bedeutung der Neben­wirkungen. Abgesehen davon erachteten die Kolleginnen mit den Faktoren „Information“ und „Beratung“ eher interaktio­nelle Aspekte sowie ihren eigenen Beitrag zur Qualität der Beratung als wichtig, während Kollegen eher Persönlichkeits­merkmale der Patientin wie „Intelligenz“ und „Disziplin“ für entscheidend erachteten. Gemäß einer amerikanischen Studie von 1998 scheint die Compliance überdies auch von der Zufriedenheit mit der Beziehung zwischen Patientin und Beraterin bzw. Berater abhängig zu sein (Rosenberg/ Waugh/Burnhill 1998).

Die Quintessenz – Empfehlungen für die Verhütungsberatung

Unsere orientierende, in keiner Hinsicht repräsentative Studie hat gezeigt, dass gewisse Aspekte der reproduktiven Gesundheit durchaus eine zentrale Bedeutung in der Bera­tung haben, andere ebenfalls wichtige Themen, wie der Schutz vor sexuell übertragbaren Infektionen und die Notfall­kontrazeption, aber noch zu selten thematisiert werden. Zudem wird kaum über Fragen der Sexualität und sexuellen Gesundheit gesprochen (Abb. 5). Gemäß unseren Resultaten schlagen sich Gender-Unterschiede zum Teil in der Themen­wahl, aber auch in der Haltung gegenüber der Patientin nieder. Wollen wir aus diesen Erkenntnissen eine Beratungs­strategie ableiten, die möglicherweise zu der erhofften Ver­besserung von Akzeptanz und Compliance der Verhütung führt, könnte dies ein eher „weiblicher“, patientinnen­zentrierter Interaktionsstil sein, kombiniert mit der ebenso wichtigen eher „männlichen“ Haltung, dass die Möglich­keiten und Fähigkeiten der Frau/des Paares eine zentrale Bedeutung haben und beachtet werden müssen. Diese Stra­tegie und die Berücksichtigung der in Abb. 6 aufgelisteten Ziele und Bedürfnisse der Patientinnen und Paare sind gute Voraussetzungen für eine individuell angepasste, hoch qualifizierte Beratung.

Fußnoten

1 „Adherence“ bedeutet Festhalten an einer vereinbarten Behandlungs­maßnahme
2 „Compliance“ bedeutet korrektes Einhalten (und Umsetzen) der Behandlungsrichtlinien durch die Patientin.
3 Sexually transmitted infections
4 Reversibilität bedeutet, dass die Verhütung nur für die Dauer der Anwendung der Methode oder noch kurze Zeit danach gegeben ist (Anm. d. Red.)
5 Verhütungsmittel werden heute von der Pharmaindustrie häufig wegen ihrer positiven Begleiterscheinungen (schwächere Periode, regelmäßiger Zyklus, Wirkung gegen Akne), den so genannten „Benefits“, angepriesen.

Literatur

Roter, D. L./Hall, J. A. (2004): Physicians gender and patient-centered communication: a critical review of empirical research. Annu Rev Public Health 2004; 25, S. 497–519
Bertakis, K. D./Frank, P./Azari, R. (2003): Effects of physician gender on patient satisfaction. J Am Med Womens Assoc 2003 Spring; 58(2), S. 69–75
Isaacs, J. N./Creinin, M. D. (2003): Miscommunication between heathcare providers and patients may result in unplanned pregnancies. Contraception 68 2003, S. 373–376
Rosenberg, M. J./Waugh, M. S./Burnhill, M. S. (1998): Compliance, counselling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective evaluation. Fam Plann Perspect 1998; 30(2), S. 89–92, 104 

Autorin

Dr. med. Sibil Tschudin
Dr. med. Sibil Tschudin ist Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Fähigkeitsausweis Psychosomatik. Sie ist seit 1999 Oberärztin an der Abteilung für gynäkologische Sozialmedizin und Psychosomatik der Frauenklinik des Universitätsspitals Basel. Ihre Tätigkeitsfelder und Forschungsgebiete sind die Beratung in den Bereichen Kontrazeption, Sexualität, Schwangerschaftskonflikt, unerfüllter Kinderwunsch, Pränataldiagnostik und belastete Schwangerschaft.
 

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