Geburtshilfe im Wandel - der Kaiserschnitt auf Wunsch

In Deutschland steigt der Anteil der Entbindungen durch Kaiserschnitt kontinuierlich an. Die Autorinnen analysieren die Ursachen für diese Entwicklung, fragen nach veränderten Indikationsstellungen und Risiken und sie diskutieren das Thema „Kaiserschnitt auf Wunsch", wobei sie auf Ergebnisse empirischer Untersuchungen aus verschiedenen europäischen Ländern Bezug nehmen.

Die Geburt eines Kindes wird von der Mehrzahl der Frauen und Paare als eines der größten Ereignisse ihres Lebens betrachtet. Entsprechend hoch ist damit auch die Aufmerksamkeit, die den Lebensphasen Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zuteil wird. Konzentriert sich die Fürsorge und gleichsam auch die Verantwortung der werdenden Mutter in der Schwangerschaft auf die Gesundheit und das Wohlbefinden des Ungeborenen, erfolgt in dieser Zeit zugleich die Auseinandersetzung mit der bevorstehenden Geburt des Kindes, die den unausweichlichen Abschluss der Schwangerschaft bildet. Diese Gewissheit kann bei der Frau Gefühle der Freude, Neugier und Lust hervorrufen, aber auch mit Scham, Angst und Bedrohung verbunden sein.¹ Für die Wahl der Geburtsmethoden und das spätere Geburtserlebnis können diese Emotionen eine hohe Bedeutung erlangen.

Klinische Geburtshilfe - ein Weg der Technisierung?

Setzt sich die Schwangere mit der bevorstehenden Geburt auseinander, wird sie mit den jeweiligen Geburtsritualen konfrontiert, die durch die Gesellschaft, in der sie lebt, geprägt sind. Mit diesen Bedingungen kann sie sich identifizieren, aber sie kann sich auch gegen diese zur Wehr setzen und somit zu einer Veränderung beitragen.

In Deutschland führte ein grundlegender Wandel der Geburtshilfe im 20. Jahrhundert zu einer technisch ausgerichteten Medikalisierung der normalen Geburt, die inzwischen allgemein akzeptiert zu werden scheint. Die Wende von der Hausgeburt zur Klinikgeburt ging einher mit einer intensiven ärztlichen Kontrolle der physiologischen Lebensvorgänge Schwangerschaft und Geburt und mit dem Einzug des Risikobegriffs in die Kreißsäle.

Die Anzahl der Risikofaktoren, die im Mutterpass als anamnestische oder befundete Risiken dokumentiert werden, hat sich im Zeitraum von 1968 bis 1986 von 12 auf 52 erhöht. Entsprechend hoch zeigt sich der Anteil der Schwangeren, für die ein oder auch mehrere Risikofaktoren in der Schwangerschaft gefunden werden. Betrachtet man beispielsweise den Anteil der Risikoschwangeren in Niedersachsen, zeigt sich eine Erhöhung von 29,9% im Jahr 1987 auf 74% im Jahr 1999. Die Einteilung in „Risikoschwangere" an sich lässt jedoch nicht erkennen, ob eine akute Gefährdung der Schwangeren vorliegt oder damit nur geringfügige gesundheitliche Bedenken für ihre reproduktive Phase gekennzeichnet wurden.² Sie führt jedoch häufig dazu, dass die Frauen, die mit einem Risiko behaftet sind, sich auch entsprechend gefährdet fühlen, unabhängig davon wie aussagekräftig dieser entsprechende Vermerk im Mutterpass tatsächlich für sie sein mag.

Neben dieser Entwicklung haben sich in den letzten Jahren auch die Interventionen, die unter der Geburt durchgeführt werden, kontinuierlich erhöht. Zu diesen gehören zum Beispiel die Einleitung der Geburt, die elektronische Überwachung der kindlichen Herztöne, die medikamentöse Unterstützung der Wehentätigkeit, die Gabe von schmerzstillenden Medikamenten und Anästhesien sowie operative Eingriffe zur Geburtsbeendigung. Lediglich 6,7 % der Frauen in Niedersachsen bekamen ihr Kind im Jahr 1999 ohne eine geburtshilfliche Intervention.³ Konnte die Müttersterblichkeit in Deutschland erfreulicherweise drastisch verringert werden, wurden die geburtshilflichen Eingriffe zur Beherrschung von Komplikationen jedoch auch in die klinische Routine zur Betreuung der normalen Geburt integriert. Eine Maßnahme, deren Auswirkung noch weitgehend unerforscht ist.

Wie entwickelt sich der Kaiserschnitt?

Ein Thema, das in den letzten Jahren sowohl in Deutschland als auch international für Schlagzeilen gesorgt hat, ist die kontinuierlich steigende Kaiserschnittrate. In vielen Ländern hat sich der Anteil der Schnittentbindungen in den letzten Jahrzehnten vervielfacht. Weltweit zeigt sich eine durchschnittliche Rate zwischen 10 und 40%.[4] Auch in Deutschland lässt sich ein fortdauernder Anstieg erkennen. Während im Jahr 1991 noch 15 % der Kinder mittels Kaiserschnitt geboren wurden, lag die Kaiserschnittrate im Jahr 2003 bereits bei 26,7 %.[5] Mit dem Ziel einer geringen Sterblichkeitsrate von Mutter und Kind empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hingegen eine Sectiofrequenz, die 10 bis 15 % nicht übersteigen sollte.[6]

Die Indikationsstellung zur Schnittentbindung - harmloser Eingriff oder Risiko?

Im Hinblick auf die Indikationen zur Durchführung eines Kaiserschnittes lässt sich generell feststellen, dass dieser immer dann indiziert ist, wenn eine Gefährdung der Mutter oder eine Gefährdung des Kindes besteht.[7] In Bezug auf die hohe Frequenz der Schnittentbindungen wird jedoch eine sich verändernde Indikationsstellung vermutet, die unter anderem auf eine inzwischen sehr niedrige Sterblichkeit von Mutter und Kind im Anschluss an einen Kaiserschnitt zurückgeführt wird.[8] Aufgrund der geringeren Gefahren scheint die Hemmschwelle für die Entscheidung zur Schnittentbindung deutlich geringer zu sein als dies noch vor einigen Jahren der Fall war. Wurde der Kaiserschnitt bis gegen Ende des 19. Jahrhunderts als eine Notfallmaßnahme angesehen, die mit enormen gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind verbunden war, erhält der präventive Charakter des Kaiserschnittes in unserer Gesellschaft eine zunehmend höhere Bedeutung. Dennoch ist diese oftmals lebensrettende Operation auch weiterhin mit Risiken verbunden.[9] Dazu zählt im Vergleich zur vaginalen Geburt ein um den Faktor 3 erhöhtes Sterblichkeitsrisiko für gesunde Frauen[10] sowie ein 10-fach erhöhtes operationsbedingtes Krankheitsrisiko.[11] Hierzu zählen neben der erhöhten Infektionsgefahr, den thromboembolischen Komplikationen, den Wundheilungsstörungen und den erhöhten Blutverlusten insbesondere die Gefahren für eine erneute Schwangerschaft wie zum Beispiel die Implantationsstörung der Placenta und die Uterusruptur.[12]

Der Kaiserschnitt auf Wunsch - ein neuer Trend in der Geburtshilfe?

In einer Zeit, in der die Mehrzahl der Frauen als Risikoschwangere eingestuft wird und die Kaiserschnittraten kontinuierlich steigen, erscheint es somit kaum verwunderlich, dass die Schnittentbindung verstärkt in den Blickwinkel der Schwangeren gerät. Dabei wird der Ruf der Gesellschaft nach Anerkennung des Wunschkaiserschnittes, der ohne Vorliegen einer medizinischen Indikation ausschließlich auf Wunsch der Schwangeren durchgeführt wird, immer lauter. Es wird darüber diskutiert, ob unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der Frau nicht jede Schwangere das Recht haben müsse, den Kaiserschnitt als Geburtsmethode einfordern zu können. Auf der anderen Seite werden jedoch auch die damit im Zusammenhang stehenden steigenden Kosten für das Gesundheitswesen sowie juristische und ethische Aspekte thematisiert. Während die Hebammen und GynäkologInnen kontrovers über die Risiken, den Nutzen und die Konsequenzen des Wunschkaiserschnittes diskutieren, erfährt dieses Thema auch in den Medien ein wachsendes Interesse und einen hohen Beliebtheitsgrad. Den betroffenen Schwangeren scheint geradezu suggeriert zu werden, dass sie bereits die Wahl haben, ihr Baby entweder auf normalem vaginalen Wege oder per Kaiserschnitt gebären zu können. Für den Anstieg der Kaiserschnittraten wird indes auch der Wunsch der Schwangeren zur Durchführung dieses Eingriffs verantwortlich gemacht.[13]

Wie viele Frauen wünschen sich einen Kaiserschnitt?

Wie viele Schwangere sich tatsächlich für eine Schnittentbindung entscheiden, bleibt somit interessant zu betrachten. Hat die Mehrzahl der Frauen das Vertrauen in ihre ureigene Kraft, in ihre Fähigkeit zu gebären, bereits verloren? Und verlagert sich somit das Geschehen Geburt, das bis vor kurzem als eines der natürlichsten Ereignisse der Welt verstanden wurde, in die Operationssäle der Kliniken? Oder äußern viel weniger Frauen den Wunsch zum Kaiserschnitt als gemeinhin angenommen beziehungsweise beschrieben wird?

Die Ärzte-Zeitung online berichtet diesbezüglich von über 40% der Frauen in Deutschland, die den Wunsch zur Schnittentbindung äußern.[14] Internationale wissenschaftliche Untersuchungen geben deutlich niedrigere Zahlen an und lassen einen Unterschied zwischen Erstgebärenden und Mehrgebärenden erkennen.

Eine große Untersuchung an 3061 Schwangeren in Schweden[15] konnte beispielsweise zeigen, dass 8,2 % der Frauen einen Kaiserschnitt bevorzugen würden. Bei den Frauen, die ihr erstes Kind erwarteten, lag dieser Wunsch bei 7,2 %. Die Ergebnisse einer Studie mit 2475 Teilnehmerinnen in England, Wales und Irland[16] zeigten für 5,3 % der Frauen den Wunsch zur Schnittentbindung auf. Für die Erstgebärenden lag dieser Wunsch lediglich bei 3,3 %. Zusammenfassend zeigen die internationalen Untersuchungen Ergebnisse zwischen circa 4 und 15 % für die Erst- und Mehrgebärenden.[17]

In einer eigenen Studie zu dieser Fragestellung in Deutschland konnten 366 Frauen, die ihr erstes Kind erwarteten, befragt werden. Es zeigte sich eine Kaiserschnittpräferenz der Schwangeren von 3,8 %.[18]

Diese Ergebnisse demonstrieren insgesamt einen eher geringen Anteil der Frauen mit dem subjektiven Wunsch zur Schnittentbindung, wobei Erstgebärende dies noch seltener wünschen als Mehrgebärende. Die Mehrzahl dieser befragten schwangeren Frauen würde eine normale Geburt bevorzugen. Die Untersuchungsergebnisse deuten darauf hin, dass der mütterliche Wunsch eine eher untergeordnete Rolle für den Anstieg der Kaiserschnittraten zu spielen scheint, zumal nur wenige Frauen, die die Präferenz zum Kaiserschnitt angeben, diesen Wunsch in der Geburtsklinik auch tatsächlich durchsetzen.[19]

Welche Gründe geben die Frauen für den Wunsch zum Kaiserschnitt an?

Die Frauen, die dennoch die Präferenz zum Kaiserschnitt äußern, geben unterschiedliche Gründe für diesen Wunsch an. Am häufigsten werden die Vermeidung von Schmerzen und Verletzungen, eine bestehende Furcht vor der Geburt, die Sicherheit für das Kind, traumatische Geburtserlebnisse, die Beckenendlage des Kindes und ein vorangegangener Kaiserschnitt als Begründung genannt.[20] Aber auch die Angst vor Schmerzen, der Wunsch nach einer schnellen Geburt, eigene gesundheitliche Probleme der Frau, ein festgelegter Geburtstermin und die Erfahrungen beziehungsweise Erzählungen von Dritten werden von den Schwangeren als Begründung angeführt. Generell zeigt der Faktor Angst in unterschiedlichen Zusammenhängen eine hohe Dominanz.[21]

In der bereits erwähnten Untersuchung aus Schweden[22] konnten drei Faktoren identifiziert werden, die einen Zusammenhang zum Kaiserschnittwunsch aufwiesen. Dazu gehörten ein „vorheriger Kaiserschnitt", die „Furcht zu gebären" und ein „vorangegangenes negatives Geburtserlebnis". Zudem fanden die AutorInnen heraus, dass die Frauen mit dem Wunsch zum Kaiserschnitt mehr depressive Symptome aufwiesen und ängstlicher beziehungsweise besorgter waren. Auch ledige Frauen, Raucherinnen, Frauen über 35 Jahre, Frauen mit einer vorangegangenen Fehlgeburt und Mehrgebärende zeigten einen erhöhten Wunsch zur Schnittentbindung. Die AutorInnen schlussfolgern, dass es sich bei diesen Frauen um eine vulnerable Gruppe handelt, die statt eines Wunschkaiserschnittes besser eine psychologische Begleitung erhalten sollte.

Gibt es noch technikarme Geburten?

Im Kontext von Technisierung und Wunschkaiserschnitt stellt sich gleichwohl die Frage, welche Alternative zur Klinikgeburt den Frauen in Deutschland geboten wird. Noch gebären 2 % der Schwangeren ihr Baby „außerklinisch" (Hausgeburten, Geburten im Geburtshaus, Praxisgeburten). Der Qualitätsbericht der außerklinischen Geburtshilfe in Deutschland (www.quag.de/downloads/qm_bericht2003.pdf) belegt für diese Form der Entbindung einen sehr geringen Einsatz von Interventionen bei hoher geburtshilflicher Ergebnisqualität und gutem gesundheitlichen Outcome der betreuten Frauen und Kinder.[23]

Für Frauen, die sich dies zutrauen, ist hier eine Alternative zu sehen - allerdings nur für Schwangere mit einem niedrigen Risiko, die entsprechend erfahrene Hebammen finden und bereit sind, sorgsam zu planen. Ein kleiner Teil der außerklinisch begonnenen Geburten endet in der Klinik, allerdings auch dann ohne erhöhte Gefahren. Basierend auf den medizinischen Befunden und der psychosozialen Situation der Schwangeren ist also ein sorgfältiges Abwägen der Vor- und Nachteile der verschiedenen Geburtsorte geboten.

Zusammenfassung und Ausblick

Die Entwicklung in der Geburtshilfe zeichnet sich durch eine zunehmende technische Kontrolle aus und führt zu einer Medikalisierung physiologischer Lebensvorgänge, da neben der durchaus notwendigen intensiven Überwachung der echten Risikoschwangeren auch gesunde Schwangere und Gebärende den zahlreichen medizinischen Routine-Maßnahmen unterliegen.

Die steigenden Kaiserschnittraten sind ein Beispiel zunehmender Interventionen, und ihre Auswirkung spiegelt sich unter anderem in einer veränderten Einstellung der Gesellschaft gegenüber den besonderen Lebensphasen Schwangerschaft und Geburt. Wenn auch der subjektive Wunsch der Frauen, das Baby mittels Kaiserschnitt zu gebären, insbesondere beim ersten Kind, eher gering erscheint, so lässt sich dennoch der Begriff des Wunschkaiserschnittes nicht gänzlich wegdiskutieren. Vielmehr stellt sich die Frage, wie die Ziele in der Geburtshilfe unter Berücksichtigung der Sicherheit für Mutter und Kind für die Zukunft gesetzt werden sollen. Wenn der Wunsch zum Kaiserschnitt beim zweiten Kind beispielsweise aufgrund traumatischer Geburtserlebnisse eine zunehmende Bedeutung gewinnt, dann sollte die Intention der geburtshilflichen ExpertInnen doch darin bestehen, den Frauen eine positive Geburtserfahrung zu ermöglichen. Die Frage ist, ob eine negativ erlebte Geburt nicht auch Ausdruck der oftmals unerwünschten medizinischen Interventionen ist. An dieser Stelle sind die Schwangeren und Gebärenden gefordert, ihre Wünsche und Anliegen durchzusetzen, was ihnen nur möglich sein wird, wenn sie informiert entscheiden können. Eine Stärkung der Kompetenzen der Mädchen und Frauen und eine Fokussierung der physiologischen Lebensvorgänge könnten hierzu bereits in einer frühen Lebensphase einen positiven Beitrag leisten. Dazu könnte zum Beispiel auch gehören, die spezifischen Ängste zu thematisieren und zu hinterfragen. Viele dieser Befürchtungen unterliegen einem mangelnden Wissen um die physiologischen Körpervorgänge und einer Unterbetonung der weiblichen Kompetenzen.

Wenn die Autonomie der Frau in den Mittelpunkt gestellt wird, dann wird es auch Situationen geben, in denen einem Wunschkaiserschnitt zugestimmt werden muss. Diesem muss jedoch eine konsequente Aufklärung über Risiken, Nutzen und Alternativen vorausgehen.

Fußnoten

1 Ringler/Langer 1991, S. 101 f.

2 Schücking/Schwarz 2004, S. 163 ff.

3 Schücking/Schwarz 2004, S. 163 ff.

4 Husslein 2001, S. 169

5 Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH 2004, S. 59

6 WHO 1985, S. 437

7 Dudenhausen/Pschyrembel 2001, S. 289

8 Huch/Chaoui 2004, S. 766

9 Enkin/Keirse/Neilson/Crowther/Duley/Hodnett/Hofmeyr 2000, S. 407

10 Welsch 2001, S. 48

11 Hillemanns/Anthuber/Hepp 2000, S. 880

12 Schmidt/Hendrik 2001, S. 54 ff.

13 Hellmers 2005, S. 3 ff.

14 Ärzte-Zeitung 2002

15 Hildingsson/Radestad/Rubertsson/Waldenström 2002, S. 619

16 Thomas/Paranjothy 2001, S. 101 ff.

17 Hellmers 2005, S. 35

18 Hellmers/Schücking 2005, S. 79

19 Hellmers 2005, S. 154

20Hellmers/Schücking 2005, S. 79

21 Hellmers 2005, S. 143

22 Hildingsson/Radestad/Rubertsson/Waldenström 2002, S. 619

23 Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. 2003, S. 96

Literatur

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Autoren

Claudia Hellmers
Claudia Hellmers ist wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Universität Osnabrück in der Forschungsgruppe Maternal Health im Fachbereich Humanwissenschaften/Lehreinheit Gesundheitswissenschaften. Sie ist Hebamme und Dipl.-Pflegewissenschaftlerin (FH) und führte im Rahmen ihrer Dissertation eine Studie zum Thema Wunschkaiserschnitt durch.

Prof. Dr. Beate Schücking
Prof. Dr. Beate Schücking ist Professorin für das Fachgebiet Krankheitslehre, Gesundheitslehre und Psychosomatik an der Universität Osnabrück. Sie ist Leiterin der Forschungsgruppe Maternal Health im Fachbereich Humanwissenschaften/Lehreinheit Gesundheitswissenschaften und Vizepräsidentin für Forschung und Nachwuchsförderung an der Universität Osnabrück.
 

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