Globale Aspekte der Notfallverhütung und reproduktiven Gesundheit von Frauen¹

Ich arbeite als Medical Officer bei der WHO in Genf und habe unter anderem einige multinationale Projekte zum Thema der Notfallverhütung initiiert. Im ersten Teil meines Vortrags möchte ich gerne über allgemeine Aspekte der Notfallverhütung reden. Im zweiten Teil stelle ich Ihnen Untersuchungsergebnisse zur neuen Pille danach mit dem Wirkstoff Levonorgestrel vor. Teil 3 handelt von den daraus resultierenden Schlussfolgerungen.

Ich habe gehört, dass Sie lieber von „Nachverhütung" sprechen würden. Von viele Leuten in vielen Ländern wird der Begriff „Notfallverhütung" als zu schwierig, als vielleicht zu stark empfunden. Aber die vielen Konferenzen, an denen ich teilgenommen haben, haben gezeigt, dass das („emergency contraception", Anm. d. Red.) der beste Terminus ist, den wir auf englisch benutzen können. Gemeint sind Methoden, die nach dem Geschlechtsverkehr eingesetzt werden, um eine Schwangerschaft zu verhindern, sie haben nichts mit einer Abtreibung zu tun! Und sie sind zugleich keine normalen, keine dauerhaften Methoden und sollten diese auch nicht ersetzen. Diese Methoden geben uns eine zweite Chance, und es gibt Situationen, in denen Frauen keine Verhütungsmethoden benutzten oder ein Paar ein Kondom falsch anwendete, Situationen, in denen eine Frau vergessen hat, die Pille zu schlucken, in denen der Coitus Interruptus nicht funktionierte, sexuelle Übergriffe stattgefunden hatten und Ähnliches. In diesen Situationen ist die Notfallkontrazeption eine Möglichkeit, eine Schwangerschaft zu verhindern.

Vergleichende Untersuchungen zur Yuzpe-Methode und Levonorgestrel

Ab 1998 gab es eine neue, wirklich interessante Methode; bis dahin hatten wir diese kombinierte Methode (nach Yuzpe, s.a. Beitrag von Ulrike Busch, Anm. d. Red.), das heißt zwei hoch dosierte Verhütungspillen, die zweimal im Abstand von 24 Stunden geschluckt werden mussten. Die meisten Untersuchungen, die mittlerweile eingestellt wurden, zeigen, dass 50 % der Frauen Übelkeit als Nebenwirkung hatten, 20 % erbrechen mussten und dass die Wirksamkeit der Methode ungefähr bei 74 % liegt. Eine zweite Methode, das intrauterine Kupfer-T, die so genannte Notfallspirale, ist dagegen sehr wirksam (99-100 %). Aber die Gegenanzeigen für diese Notfallspiralen sind die gleichen wie beim Einsatz der Spirale als Verhütungsmethode. In China beispielsweise haben 2000 Frauen die Spirale als Notfallverhütung benutzt und es entstanden keinerlei Schwangerschaften. Bis in die späten Neunzigerjahre wurden Notfallverhütungen nur in wenigen Ländern überhaupt statistisch erfasst. Das bedeutet, dass sie auf der gesamten Welt wenig bekannt und kaum verbreitet waren (Abb. 1). Und das ist möglicherweise ein Grund dafür, warum Menschen, die im Bereich der Familienplanung aktiv sind, die alten Methoden vielleicht zu positiv dargestellt haben.

Wir wollten die Notfallverhütung verbessern und wir hatten gewisse Erfahrungen mit Levonorgestrel. Viele von Ihnen wissen bestimmt, dass es diese 0,75 mg-Tabletten gab und einige Frauen sie bereits als Notfallkontrazeptivum genutzt haben. Sie waren unter anderem in Thailand im Einsatz, und wir wollten herausfinden, ob dieses Levonorgestrel sowie das Medikament Mifepristone² generell für die Notfallverhütung eingesetzt werden konnten.

Abbildung 1 Registrierung von Notfallkontrazeption bis in die späten 90er Jahre

Abbildung 2 Empfängniswahrscheinlichkeit pro Tag abhängig vom Verhältnis zwischen Ovulationszeitpunkt und dem Tag mit Geschlechtsverkehr

Abbildung 3 Wirksamkeit der Notfallkontrazeption

Abbildung 4 Die Hongkong-Studie zeigt keinen relevanten Wirksamkeitsunterschied

Wir wollten in einzelnen Zentren mit unseren Untersuchungen beginnen und dann größere multinationale Studien anschließen. In Hongkong wurden vergleichende Untersuchungen zu Levonorgestrel und der Yuzpe-Methode durchgeführt, in Edinburgh und Manchester zu Mifepristone und Yuzpe. Ihnen folgten multinationale Untersuchungen (zufällige doppelblinde Vergleichsuntersuchungen) zur Wirksamkeit der Methoden, die an 27 verschiedenen Orten in 16 Ländern durchgeführt wurden.

Zunächst zur Versagensrate: Sie sagt aus, wie viele von 100 Frauen trotz Behandlung schwanger werden. Aber das Problem dabei ist, dass nicht alle diese 100 Frauen schwanger werden würden, wenn wir sie nicht mit Notfallverhütung behandeln würden. Das heißt, wir wissen nicht genau wie hoch eigentlich das Risiko ist, schwanger zu werden. Folglich müssen wir uns den Zyklus der Frauen ansehen und Schätzungen darüber anstellen, wie viele Frauen schwanger werden würden, wenn sie die Pille danach nicht eingenommen hätten. Im Zyklus einer Frau gibt es nur sechs Tage, an denen sie schwanger werden kann. Ein großes Problem ist, dass man nicht weiß, wann genau diese sechs Termine sind, hierzu wären aufwendige Untersuchungen notwendig.

Ab ungefähr fünf Tage vor dem Eisprung steigt die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, stetig an und fällt direkt nach dem Eisprung extrem ab (s. Abb. 2). Wenn der Geschlechtsverkehr ein, zwei oder drei Tage vor dem Eisprung stattgefunden hat, können wir daraus schließen, dass die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, sehr hoch ist. Aber das vertraut immer auf die Angaben der Frauen über den Zeitpunkt ihres Eisprungs.

Auf dieser Basis ermittelten wir die Versagensraten, die 1,5 % für Levonorgestrel und 0,1 % für die Spirale betragen. Die Effektivitätsrate beträgt 75 % gegenüber 99 % bei der Spirale (Abb. 3). Von 100 Frauen würden 25 % nach der Einnahme der Pille danach schwanger werden, eine noch immer sehr hohe Zahl!

Methodische Probleme

Ich möchte diese Probleme hier noch einmal betonen. Wir haben keine wirksame Versuchsreihen, wo Placeboversuche gemacht worden wären, weil solche Versuche ethisch nicht vertretbar sind: Wenn wir davon ausgehen, dass Notfallverhütung eine Schwangerschaft verhindert, dann können wir Frauen keine Placebos geben. Zugleich können wir Levonorgestrel nicht an Frauen vergeben, die gern schwanger werden wollen. Wegen dieser fehlenden Vergleichsreihen sind das alles nur Schätzungen. Die wirkliche Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, ist unbekannt, und in der Regel ist auch der tatsächliche Tag des Zyklus unbekannt oder unsicher. Darüber hinaus ist unbekannt, wie häufig die Frauen vor und nach der Notfallverhütung Geschlechtsverkehr hatten; zumindest sind die Angaben darüber nicht überprüfbar. Ebenso wenig sicher sind die Angaben, was zu dem Notfall geführt hat, ob ein Kondom gerissen ist oder gar keines benutzt wurde ... Das zusammengenommen heißt, die absolute Wirksamkeit dieser Behandlung können wir nicht angeben.

Aber wir können trotzdem einen Vergleich anstellen und aussagen, ob innerhalb dieses Vergleiches eine Behandlungsmethode besser ist als die andere. Es gibt Daten aus älteren und auch aus unseren Untersuchungen, aufgrund derer wir schätzen, dass nur ungefähr acht Frauen von 100, wenn sie einmal Geschlechtsverkehr innerhalb eines Zyklus haben, schwanger werden. Die Wahrscheinlichkeit oder das Risiko schwanger zu werden, liegt folglich bei ungefähr 8 %. Aber auch das wiederum ist sehr hypothetisch. Wir haben versucht, in China eine große Untersuchung durchzuführen, um zu ermitteln, welchen Effekt die Notfallverhütung auf die Rate der Schwangerschaftsabbrüche hat. Da aber das Risiko, schwanger zu werden, ohnehin sehr gering ist, hätten wir etwa 60 große Städte gebraucht, um repräsentative Daten zu erhalten.

Bei der erwähnten Untersuchung in Hongkong wurde die Wirksamkeit bei der Einnahme nach bis zu 48 Stunden nach dem Geschlechtsverkehr, bis 72 Stunden danach und, in der letzten Versuchsreihe 2002, bis zu fünf Tage danach betrachtet. Bei den statistischen Kalkulationen besteht das Problem, dass Frauen in der Regel sehr früh kommen; nur sehr wenige Frauen lassen mehr als drei Tage verstreichen. Vermutlich infolgedessen konnten in Hongkong keine sehr großen Unterschiede zwischen Levonorgestrel und Yuzpe festgestellt werden (Abb. 4). Aber es gab deutliche Unterschiede, was die Nebeneffekte angeht, und das ist sehr wichtig. Denn das hat uns dazu veranlasst, uns diese beiden verschiedenen Behandlungsmethoden genauer anzusehen.

Abbildung 5 Signifikanter Unterschied bei Nebenwirkungen

Levonorgestrel: hohe Effektivität und deutlich weniger Nebenwirkungen

Sie sehen (Abb. 5), dass bei der Einnahme von Levonorgestrel der Prozentsatz an Übelkeit und Erbrechen deutlich geringer ist als bei der anderen Methode. Und daraufhin haben wir diese Untersuchung in 14 Ländern angestellt (Abb. 6). Und wir haben dabei auch herausgefunden, dass wir deutlich niedrigere Schwangerschaftsraten bei der Gabe von Levonorgestrel hatten als bei der Yuzpe-Methode: Nur 1,1 % der Frauen wurden nach Levonorgestrel schwanger gegenüber 3,2 % nach Yuzpe - sehr signifikant (Abb. 7)!

Abbildung 6 Randomisierter Doppelbindvergleich zwischen Levonorgestrel und Yuzpe in 14 Ländern

Eines unserer Ergebnisse nach dieser Studie war, dass wir das Yuzpe-Regime nicht weiter untersuchen würden, sondern uns auf Levonorgestrel konzentrierten.

Abbildung 7 Niedrige Schwangerschaftsrate nach LNG

Abbildung 8 zeigt, dass das Yuzpe-Regime im Durchschnitt über die Hälfte aller Schwangerschaften verhindert hat, Levonorgestrel demgegenüber sogar über 80 % ! Aber je später die Behandlung (gleichgültig mit welcher dieser beiden Methoden) begonnen wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden. Das heißt, je früher behandelt wird, desto besser, und das wiederum unterstreicht die Bedeutung der rezeptfreien Abgabe.

Abbildung 8 Die Wirksamkeit der Notfallkontrazeption

Unsere Schlussfolgerung ist, dass Levonorgestrel effektiver und besser verträglich ist als die Yuzpe-Methode, und dass eine möglichst frühe Anwendung besonders wichtig ist. Mittlerweile ist Levonorgestrel in über 100 Ländern zugelassen.

Mifepristone und Levonorgestrel

Vergleicht man nun Mifepristone und Levonorgestrel mit einer beziehungsweise zwei Dosierungen, zeigen sich keine relevanten Unterschiede bezüglich Effektivität und Nebenwirkungen (Abb. 9 und 10). Levonorgestrel-Behandlungen führen oft zu vorzeitigen Blutungen, und auch die Menstruation setzt oft früher ein, und das ist sehr gut, weil die Frauen Angst haben, schwanger geworden zu sein und diese Blutung bestätigt, dass das nicht der Fall ist. Ein Problem mit Mifepristone ist, dass es den Eisprung hinauszögert. Das hatte in unserer Studie wiederum zur Folge, dass die Schwangerschaftsrate bei Frauen, die weiterhin ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten, rasant auf 22 % anstieg (Abb. 11)!

Die beste Methode ist, Levonorgestrel innerhalb der ersten beiden Tage zu geben. Es gibt eine signifikante Veränderung, wenn es später gegeben wird. Bei einer Einnahme nach mehr als vier Tagen können wir nicht mehr statistisch nachweisen, dass es eine Schwangerschaft tatsächlich verhindert.

Abbildung 9 Keine Unterschiede in der Wirksamkeit von Mifepristone und Levonorgestrel

Abbildung 11 Hohes Schwangerschaftsrisiko nach Mifepristone

Abbildung 12 Auswirkung der Notfallkontrazeption mit LNG auf die Ovalution

Abbildung 13 Keine Ovulation oder abnormale Corpus-luteum-Phase

Abbildung 14 An Studien über die unterschiedlichen Arten der Notfallempfängnisverhütung beteiligte Länder

Der einzige wirkliche Einfluss von Levonorgestrel ist der auf die Ovulation, auf den Eisprung. In einer vor kurzem durchgeführten Studie zum Wirkmechanismus wurden Frauen während ihrer fruchtbaren Phase Levonorgestrel beziehungsweise Placebos gegeben. 94 % der Frauen, die Levonorgestrel erhalten hatten, hatten entweder überhaupt keinen Eisprung oder es wurde eine abnorme Gelbkörperphase registriert. Und je näher man mit der Einnahme dem Termin des Eisprungs kommt, umso weniger Einflüsse, Veränderungen sind nachweisbar (Abb. 12 und 13). Wenn Levonorgestrel häufiger nach dem Geschlechtsverkehr benutzt wurde, kam es allerdings zu einem völligen Chaos im Zyklusgeschehen der Frauen, zu Menstruationen, die völlig unplanmäßig eingetreten sind, und Einzelblutungen. Deshalb ist meine Schlussfolgerung, dass die tatsächliche absolute Wirksamkeit der Pillen zur Notfallverhütung nicht bekannt ist. Sie können Schwangerschaften verhindern, sind aber nicht so effektiv wie reguläre, normale Verhütungsmethoden. Und sie können und dürfen diese normale Verhütung auch nicht ersetzen. Die letzte Abbildung (14) zeigt die verschiedenen Länder, die an unseren Untersuchungen beteiligt waren.

Vielen Dank.

Fragen aus dem Publikum

Können Sie mehr zu den Versuchen mit Mifepristone, zum Beispiel in China, sagen?

Es gibt tatsächlich viele Untersuchungen über Mifepristone in China. Es gab einige Untersuchungen mit 10 mg, und ich glaube, die Versagensrate war 1,4. Es gibt eine große Untersuchung mit 5 000 Frauen und die Versagensrate war dort etwa genauso hoch. In China ist Mifepristone für die Notfallverhütung registriert und zugelassen, ist aber nur nach Verschreibung erhältlich. Levonorgestrel gibt es rezeptfrei, allerdings ohne zusätzliche Informationen. Soweit ich weiß, kann Levonorgestrel in den Supermärkten einfach so gekauft werden, deshalb gibt es auch einige Probleme damit.

Welche Position nimmt die WHO zur rezeptfreien Abgabe ein?

Sie möchten gern wissen, was jetzt wirklich die Position und die Meinung der WHO über die rezeptfreie Vergabe von Levonorgestrel ist. Ich denke aber nicht, dass wir wirklich einen offiziellen Standpunkt dazu haben. Es hängt zu sehr von dem einzelnen Land ab. Aber es gibt keine Kontraindikationen. Die einzige Kontraindikation, die wir haben, ist eine bestehende Schwangerschaft, aber dies nicht einmal, weil es die Schwangerschaft gefährden würde, sondern weil es einfach unangebracht wäre, Levonorgestrel zu geben, wenn die Frau bereits schwanger ist. Aber es gibt keine Gegenindikation für den Gebrauch von Levonorgestrel. Unserer Meinung nach ist es also ein sicheres Medikament. Aber es gibt keine offizielle Stellungnahme dazu, wie es verteilt werden sollte.

Wie sind die Absichten der WHO, diese Methoden der Notfallkontrazeption auch in anderen so genannten „Dritte-Welt-Ländern" zu verteilen?

Sie wissen, wenn wir Untersuchungen durchführen, dann brauchen wir so etwas wie „Dienstleistungszentren", die in der Lage sind, die notwendigen Arbeiten zu leisten. In den ersten Stadien unserer Untersuchung war es so, dass diese Zentren erstmals Informationskampagnen starten mussten, um überhaupt Klientinnen zu bekommen, die an dieser Untersuchung teilnehmen würden. Zu diesem Zeitpunkt war Nigeria das einzige Land, wo es solche Infrastrukturen gab.

Wir versuchen nicht wirklich etwas voranzutreiben. Es hängt von dem jeweiligen Land ab. Was wir versuchen ist, neutrale Informationen zur Verfügung zu stellen, die dem jeweiligen Land helfen. In unserer Abteilung haben wir Leute, die mit den einzelnen Ländern zusammenarbeiten, das heißt, wenn dort der Gesundheitsminister nach Familienplanungsprogrammen fragt, dann stellen unsere MitarbeiterInnen vor, welche Programme unter den vorherrschenden Bedingungen geeignet sind, was gut und akzeptabel wäre. Es gibt Pilotprojekte um herauszufinden, wie die vorgesehenen Methoden dort funktionieren würden. Wir haben das in verschiedenen Ländern getan. Aber bevor wir das durchführen können, braucht die WHO natürlich die Medikamente von den jeweiligen Pharmabetrieben. Wir können dort keine dieser Medikamente benutzen, solange wir keine Übereinkünfte haben mit der herstellenden Firma.

Gibt es Studien über die Kombination der Notfallverhütung mit gleichzeitig anschließender Initiierung einer Dauerkontrazeption?

Das ist mir nicht bekannt. Das Problem ist, dass in dem Fall nicht klar ist, ob die Notfallverhütung eventuell versagt hat und unter Umständen einer schwangeren Frau die normale Pille gegeben wird. Wir haben zumindest gegenwärtig keinerlei Absichten, diese Versuche durchzuführen. Im Übrigen erscheint die Notfallspirale so effektiv, weil Levonorgestrel, das zwar ähnlich wirksam ist, nur funktioniert, wenn die Frauen keinen weiteren Geschlechtsverkehr haben. Aber wenn wir uns die Wirksamkeit bei Jugendlichen oder jungen Leuten ansehen, ist das Problem, vor allem mit Mifepristone, dass es ähnlich wie eine „Fruchtbarkeitsdroge" wirkt, da es den Eisprung verschiebt. Die Frauen missverstehen das möglicherweise: Es ist innerhalb der ersten 72 Stunden effektiv, in diesem Zeitraum bekommen sie die Notfallverhütung, denken, sie wirkt dauerhaft und haben dann Geschlechtsverkehr, gerade zum Zeitpunkt des Eisprungs. (...)

Fußnoten

¹ Dieser Beitrag ist eine Transkription der Simultanübersetzung des Vortrags von Dr. Helena von Hertzen

² „Mifepristone“ wurde in den frühen Achtzigerjahren entwickelt und ist auch als so genannte „Abtreibungspille“ RU 486 bekannt, Anm. d. Red.

Autorin

Dr. Helena von Hertzen
Dr. Helena von Hertzen ist „Medical Officer on Human Reproduction“ bei der WHO in Genf und hat daneben zahlreiche weitere Funktionen im Bereich Frauengesundheit und Reproduktion inne. Bei der WHO ist sie unter anderem für internationale Untersuchungen zu Methoden der Schwangerschaftsverhütung verantwortlich.
 

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