Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung und Prävention

Zur aktuellen Bedeutung von Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung und Prävention

Viele europäische Gesellschaften stehen vor ähnlichen und ähnlich großen sozialen Problemen. Die sozialen Sicherungssysteme, insbesondere die Krankenversicherungssysteme, werden in vielen Staaten intensiv diskutiert und neu strukturiert. Die Finanzierung des Gesamtsystems, der Interessenausgleich zwischen den einzelnen Akteursgruppen sind nur die augenscheinlichsten Aspekte dieser gesellschaftlichen Diskussion. Mit den verschiedenen Reformanstrengungen reagieren Regierungen, Selbstverwaltungen und Administrationen auf ein gewandeltes Krankheitspanorama, das, selbst Resultat gesellschaftlicher Veränderung in den Lebensgrundlagen und den Lebensbedingungen, neue Herausforderungen stellt.

Das heutige Krankheitspanorama weist zunehmend Erkrankungen auf, die als Reaktionen auf soziale und auf Umweltbedingungen beschrieben werden können (z.B. Atemwegserkrankungen, Allergien). Viele der chronisch degenerativen Erkrankungen haben - mehr oder weniger stark ausgeprägt - eine Mitursache in den persönlichen Verhaltensweisen, in den eingeübten Lebensstilen (z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit den klassischen Risikofaktoren). Viele neue Erkrankungen sind im traditionellen Sinne nicht heilbar, und der lebenslange Umgang mit solchen Erkrankungen wird zum bestimmenden Aspekt.

Diesen Herausforderungen muss sich die Gesellschaft insgesamt stellen. Die Akteure in den Versorgungssystemen allein - wie auch der einzelne Betroffene - sind damit überfordert. Ein breit angelegter sozialer Wandel durch gesellschaftsweite soziale Lernprozesse könnte das Mittel der Wahl sein, diesen Herausforderungen zu begegnen. Unter dem Aspekt des sozialen Wandels ließen sich Gesundheitsförderung und Prävention als geplantes bzw. zielgerichtetes Zusammenwirken zwischen Staat, gesellschaftlichen Gruppen und den Bürgerinnen und Bürgern verstehen, dessen Ziel es ist, sowohl in der Bevölkerung und in den einzelnen Zielgruppen als auch bei Institutionen und in der Politik einen geänderten Umgang mit Gesundheitspotenzialen und Gesundheitsrisiken zu erreichen.

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat in seinem Gutachten 2000/2001 [1] Gesundheitsförderung und Prävention wie folgt definiert: „Prävention im Sinne einer generellen Vermeidung eines schlechteren Zustandes umfasst ... alle zielgerichteten Maßnahmen und Aktivitäten, die eine bestimmte gesundheitliche Schädigung verhindern, weniger wahrscheinlich machen oder verzögern. ... Primärprävention bezeichnet die generelle Vermeidung auslösender oder vorhandener Teilursachen (darunter Risikofaktoren) bestimmter Erkrankungen oder ihre individuelle Erkennung und Beeinflussung. Sie setzt vor Eintritt einer fassbaren biologischen Schädigung ein. Gesundheitspolitisches Ziel der Primärprävention ist die Senkung der Inzidenzrate oder der Eintrittswahrscheinlichkeit bei einem Individuum oder einer (Teil-)Population. ... Die Stärkung bzw.Vermehrung von Ressourcen wird als Gesundheitsförderung bezeichnet. ... Diese Bemühungen zielen zum einen auf den einzelnen Menschen (höheres Maß an Selbstbestimmung) mit dem Ziel der Kompetenzsteigerung und zum anderen auf alle gesellschaftlichen Ebenen mit dem Ziel größerer Gleichheit in den Chancen der Gesundheits- und Lebenserwartung unterschiedlicher sozialer Gruppen." Diese Definitionen des Sachverständigenrates werden im Folgenden als Standard verwendet.

Motor eines so verstandenen Prozesses der Prävention und Gesundheitsförderung könnten Sozialkampagnen im Sinne der Definition von Kotler u. Roberto [2] sein. Sie verstehen darunter „ein von einer Gruppe (Mittler des Wandels) betriebenes systematisches Bemühen mit dem Ziel, andere (die Zielgruppe) zur Annahme, Änderung oder Aufgabe bestimmter Vorstellungen, Einstellungen, Gewohnheiten und Verhaltensweisen zu bewegen. Häufig kommt es dem Mittler des Wandels letztlich darauf an, das Verhalten der Zielgruppe zu ändern. Ein solcher Verhaltenswandel kann am Ende einer Reihe von Zwischenschritten stehen, wie z.B. einer Veränderung im Informationsstand, im Wissen und in den Einstellungen einer Bevölkerung."

Mit solchen an die nationalen Bedingungen anzupassenden Kampagnen bzw. gesellschaftsweiten Interventionsprogrammen soll in spezifischen Themenfeldern ein (sozialer) Lernprozess ausgelöst werden, der einen problemadäquaten Informationsstand erzeugt, ein entsprechendes Bewusstsein in den relevanten Ziel- und Multiplikatorengruppen bewirkt und letztlich Kompetenzen fördert, problemgerecht, d.h. gesundheitsförderlich zu handeln. Eine wichtige Komponente des Erfolgs eines solchen Vorhabens ist allerdings ein Qualitätsmanagement, das dafür sorgt, dass der gewollte Wandel (Ziel) mit den bestmöglichen Mitteln (Instrumente, Methoden) zu vertretbaren Kosten (monetäre/nicht monetäre) erreicht wird. Ein solches Qualitätsmanagement muss auf Prozesse, Strukturen und auf Ergebnisse bezogen sein [3], die Akteure aller beteiligten Ebenen erfassen und im Sinne der Philosophie des Kaizen¹ [4] die Herstellung von Qualität als kontinuierlichen Verbesserungsprozess begreifen.

„Mit dem neuen §20 SGB V wurde die Voraussetzung für eine Wiederbelebung der Prävention durch die Krankenkassen geschaffen."

Dass die Voraussetzungen für eine effektive und effiziente Prävention in der Bundesrepublik Deutschland bisher nur bedingt geschaffen wurden, machen Studien deutlich, die sich mit den Präventionsangeboten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des „alten" §20 SGB V befassen: Nicht nachgewiesene Wirksamkeit von geförderten Angeboten, eher geringe Nutzung der präventiven Angebote durch gesundheitlich belastete soziale Gruppen, selten vorfindbare Evaluation und Qualitätssicherung [5, 6] sind einige Kennzeichen der Situation Ende der 90er Jahre. Sie trugen auch zu der vorübergehenden deutlichen Einschränkung präventiver Angebote bei. Mit dem neuen §20 SGB V reagierte der Gesetzgeber auf die erkannten Probleme und schuf die Voraussetzungen für eine Wiederbelebung der Prävention durch die gesetzlichen Krankenkassen. Damit die dadurch zur Verfügung stehenden erheblichen finanziellen Mittel auch zu einem entsprechenden gesundheitlichen Nutzen führen, ist allerdings ein Qualitätsmanagement erforderlich. In ihrem Leitfaden zur Umsetzung des §20 SGB V haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen verpflichtet, eine entsprechende Dokumentation und Erfolgskontrolle durchzuführen [7]. Im Folgenden werden zentrale Komponenten einer qualitätsgesicherten Prävention beschrieben.

Zum Verständnis von Qualität und Qualitätssicherung

Wenn wir über die Qualität und Qualitätssicherung von Aktivitäten in der Gesundheitsförderung und Prävention sprechen, dann ist damit der Wunsch verbunden, Maßnahmen höherer Güte von Maßnahmen minderer Güte unterscheiden zu können. Gewünscht sind Kriterien, d.h. Merkmale, die eine Hilfe bei der Auswahl von Maßnahmen darstellen. Allerdings ist eine „objektive", „neutrale " und „allgemein gültige" Bestimmung der Güte oder des Wertes von Handlungen und Produkten - und damit auch von Maßnahmen der Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit - nicht ohne weiteres möglich.

Qualitätsmerkmale gesundheitsbezogener Maßnahmen (bzw. genereller: Vorstellungen über den Wert einer Sache) sind abhängige Größen. Ob Maßnahmen als gut oder schlecht, geeignet oder weniger geeignet bewertet werden, wird u.a. durch das Verständnis von Gesundheit/Krankheit sowie von Interessen und Verwendungszusammenhängen auf Seiten der Anbieter und Nutzer beeinflusst. Ein Qualitätsverständnis drückt deshalb werteabhängige (Nutzen-) Erwartungen aus. Als derzeit dominierendes Orientierungsmuster oder „Leitbild" der Bestimmung qualitativer Unterschiede von Maßnahmen lässt sich die Effektivität und Effizienz von (gesundheitsbezogenen) Maßnahmen ausmachen: Ein möglichst hoher Grad an Zielerreichung (gesundheitlicher Nutzen) bei möglichst niedrigen Kosten ist das, was eine Sache qualifiziert.

Wie kann also die bestmögliche Gesundheitsförderung und Prävention für die Bürger zu möglichst niedrigen Kosten, d.h., wie können Effektivität und Effizienz erreicht werden?

Effektivität

Um wirksam zu sein, sind Präventionsmaßnahmen und -programme am Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auszurichten, und zwar sowohl im Hinblick auf die Erklärung eines zu beeinflussenden Verhaltens, d.h. bei der Identifizierung von Interventionsansatzpunkten, als auch bei Fragen der Auswahl und Implementation von Maßnahmen und Programmen und deren Evaluation. Wichtig ist es zudem, diesen aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand, den „State of the art", kontinuierlich weiterzuentwickeln.

Präventionsprogramme erfordern einen Interventionsplan auf der Grundlage eines Wirkungsmodells. Sie müssen verdeutlichen, welche (überprüfbaren) Ziele sie wie erreichen wollen.

„Effektivität ohne Reichweite bleibt ein stumpfes Schwert."

Um wirksam in einem gesellschaftlich wahrnehmbaren Ausmaß zu werden, müssen die Bevölkerung bzw. die relevanten Zielgruppen mit den als effektiv identifizierten Maßnahmen und Programmen erreicht werden. Dafür sind ein arbeitsteiliges Vorgehen und Kooperation erforderlich. Nur wenn miteinander an gemeinsamen Zielen gearbeitet wird (wie z.B. im Feld der AIDS-Prävention), erhalten Prävention und Gesundheitsförderung die notwendige Reichweite, die es ermöglicht, Leid und unnötige Kosten in einem quantitativ relevanten, sozial gleich verteilten Ausmaß zu verhindern. Effektivität ohne Reichweite bleibt ein „stumpfes Schwert ". Die Planung und Auswahl der Zugangswege zu den jeweiligen Zielgruppen und die Überprüfung, ob diese auch tatsächlich mit den Maßnahmen erreicht wurden, ist ein (auch finanziell) wichtiges Element eines umfassenden Qualitätsmanagements.

Benötigt werden qualifizierte Kräfte, die Programme und Maßnahmen adäquat planen, umsetzen und evaluieren können. Die Auswahl und Qualifizierung von Programmmitarbeitern und Multiplikatoren erhält deshalb im Rahmen qualitätsgesicherter nationaler Präventionsprogramme einen hohen Stellenwert.

Des Weiteren bedarf es der Beteiligung und Akzeptanz der Zielgruppen. Nur wenn wir die Zustimmung und Mitarbeit der Bürger gewinnen und aufrechterhalten, können die durch Wissenschaft identifizierten, prinzipiell wirksamen Maßnahmen auch tatsächlich gewünschte Effekte erzielen und möglichst nachhaltige, sich selbst tragende Prozesse in Richtung eines gesundheitsbewussten Handelns entstehen. Hierfür sind Information, Motivation und Kompetenzentwicklung notwendig, denn nur der informierte, motivierte und aktionsfähige Bürger kann sich beteiligen und entsprechend handeln.

Eine weitere wichtige Bedingung für nachhaltig wirksames Handeln ist die kontinuierliche Evaluation des in Gang gesetzten Prozesses. Es ist zu prüfen, ob die gewünschten Wirkungen mit den eingesetzten Methoden auch tatsächlich erreicht werden oder ob es neuer, verbesserter Verfahren und Instrumente bedarf. Mithilfe von Evaluation und einer systematischen Rückkopplung der Evaluationsergebnisse an die in der Planung, Durchführung und Weiterentwicklung Beteiligten wird Gesundheitsförderung und Prävention zu einem sich ständig selbst informierenden (und korrigierenden) Lernprozess.

Konstitutive Voraussetzungen für wirksame Gesundheitsförderung und Prävention sind demnach:

  • wissenschaftliche Fundierung der Programme und der Maßnahmen,
  • Erreichbarkeit der Zielgruppen (Reichweite),
  • arbeitsteiliges Vorgehen und Kooperation,
  • qualifizierte Multiplikatoren und kompetente Bürger,
  • Akzeptanz und Partizipation der Zielgruppen,
  • kontinuierliche Evaluation und Bereitschaft zur Innovation.

Effizienz

Neben der Effektivität sind aber auch die Kosten zu berücksichtigen, die immer im Verhältnis zu den gewünschten Wirkungen zu sehen sind. Das zentrale Ziel von Prävention und Gesundheitsförderung ist die Verhütung von Morbidität und damit auch die Einsparung von Kosten für Behandlungen vermeidbarer Erkrankungen.

Es gibt eine Vielzahl von Belegen, dass sich leidvolle und teure Krankheiten (wie z.B. AIDS, Bronchialkrebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) wesentlich stärker eindämmen und dadurch Kosten für medizinische Behandlung und Rehabi-litation sparen ließen, wenn der Prävention eine stärkere Bedeutung beigemessen würde. Der Sachverständigenrat [8] schätzt die theoretisch erzielbaren Einsparungspotenziale auf 25-30% der heutigen Gesundheitsausgaben.

Effizienz bezieht sich aber auch auf die Präventionsmaßnahmen selbst, d.h. auf die möglichst kostengünstige Erbringung von einzelnen wirksamen Interventionen. Wie lässt sich also das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis einzelner Maßnahmen und Programme günstiger gestalten? Eine Möglichkeit besteht in der vergleichenden Analyse von Effekten und Kosten einzelner Programme und Maßnahmen und der Auswahl der jeweils effizientesten. Kosten lassen sich aber auch beeinflussen, indem man Kräfte auf im Konsens festgelegte Ziele hin bündelt und die als effektiv und effizient identifizierten Programme und Maßnahmen arbeitsteilig anwendet. Eine effiziente Gesundheitsförderung und Prävention erfordert demnach:

  • Kosten-Wirksamkeits-Untersuchungen,
  • Herstellung von Transparenz über Anbieter, Angebote und ihre Qualitätsnachweise im Feld der Gesundheitsförderung und Prävention,
  • Koordinierung bei der Implementation und Durchführung von effektiven Maßnahmen und Programmen, u.a. zur Vermeidung von Doppelarbeit,
  • Konzentration der Aktivitäten und Ressourcen auf zentrale Gesundheitsprobleme.

Die hier genannten Kriterien für wirksame und kostenbewusste Gesundheitsförderung und Prävention sind das Produkt vielfältiger nationaler und internationaler Erfahrungen. Mit dem Anspruch, Effektivität und Effizienz in der Gesundheitsförderung und Prävention zu steigern, wird ein an diesen Kriterien orientiertes Qualitätsmanagement zu einer zentralen Aufgabe, der sich alle Beteiligten stellen müssen.

Ansätze zur Qualitätsförderung durch die BZgA

Als Fachbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit hat die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zwei große Aufgabenbereiche, in denen Maßnahmen der Qualitätssicherung eine bedeutende Rolle spielen. Sie führt zum einen Aufklärungsmaßnahmen in Themenfeldern mit besonderer gesundheitspolitischer Priorität durch, darunter die längerfristigen bundesweiten Kampagnen zur AIDS- und Suchtprävention. Wissenschaftlich fundierte Strategieplanung und Maßnahmenentwicklung, Evaluation von Medien und Maßnahmen und Überprüfung von Kampagneneffekten sind wesentliche Bestandteile dieser Arbeit. Das zweite Aufgabengebiet umfasst Aktivitäten, die zu einer höheren Qualität in der Gesundheitsförderung in Deutschland beitragen sollen [9]. Ein wichtiges Anliegen der BZgA ist es dabei, Unterstützungsangebote für die Übernahme dieser Aufgabe zu erarbeiten. Die Maßnahmen zielen allgemein auf eine breite Förderung von Qualitätsdenken und Qualitätsbewusstsein und sollen insbesondere den in der Praxis Tätigen Möglichkeiten der Qualitätsförderung aufzeigen. Im Einzelnen werden Arbeitshilfen und Qualifizierungsmöglichkeiten entwickelt sowie Konzepte und Verfahren für die Qualitätssicherung.

Die BZgA hat mit der Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover eine Bestandsaufnahme mit dem Titel: „Qualitätsmanagement in der Gesundheitsförderung und Prävention - Grundsätze, Methoden und Anforderungen" erstellt [10]. Er bietet erstmals einen Überblick über praxisnahe Ansätze des derzeitigen Qualitätsmanagements in Gesundheitsförderung und Prävention im deutschsprachigen Raum und kann gleichzeitig als Handbuch und Nachschlagewerk für die Praxis genutzt werden. Neben den Erfahrungen in der Anwendung von Methoden und Instrumenten des Qualitätsmanagements werden aus Expertensicht theoretische Einordnungen und Konzeptualisierungen vorgestellt.

Eine weitere wichtige Arbeitshilfe für die Praxis sind die Übersichten und Dokumentationen der BZgA. Mit dem Ziel, mehr Transparenz über Anbieter und Angebote herzustellen, wurden Übersichten über die im Feld der Gesundheitsförderung tätigen Institutionen erarbeitet, wie z.B. der „Gesundheitswegweiser" [11], und elektronische Datenbanken zu Medien und Maßnahmen für spezifische Themenfelder entwickelt [12]. Mit beiden Maßnahmen wird es in der Praxis leichter, Vergleiche anzustellen und eine bewusste Auswahl zu treffen.

Zur Einführung in den Themenkomplex Qualitätssicherung und -management werden seit 1998 Seminare für Praktiker in der Gesundheitsförderung und Prävention durchgeführt, und sukzessiv werden mit ihrer Hilfe die Methoden und Verfahren an die Bedürfnisse und Möglichkeiten der Praxis angepasst [13]. Zur Zeit wird das Instrument der ärztlichen Qualitätszirkel unter der wissenschaftlichen Leitung der Arbeitsgruppe Qualitätsförderung an der Universität Göttingen [14] modellhaft für die Gesundheitsförderung erprobt. Beide Maßnahmen dienen der Qualifizierung von Entscheidern und Multiplikatoren, professioneller mit der Aufgabe der Qualitätssicherung umzugehen.

Abb. 1 Phasenmodell Kampagnenwirkung

Gemeinsam mit der Abteilung für medizinische Psychologie des Universitätskrankenhauses Eppendorf in Hamburg arbeitet die BZgA daran, zu konkreten Konzepten und Verfahren der Qualitätssicherung in einzelnen Präventionsfeldern zu gelangen [15]. Dabei orientieren wir uns an einem Rahmenmodell, das die vier Ebenen benennt, auf denen Entscheidungen über die Qualität von Prävention fallen:

  • die politische Ebene,
  • die Ebene der (Präventions-)Institutionen,
  • die Programmebene,
  • die Maßnahmenebene.

Es geht um die Erarbeitung von konkreten Methoden und Instrumenten zur Qualitätssicherung der Gesundheitsförderung und Prävention auf den einzelnen Handlungsebenen (Maßnahmen, Programme, Institutionen, Politik), die miteinander in Beziehung und damit in wechselseitiger Abhängigkeit stehen. Auf allen Ebenen soll die Möglichkeit eröffnet werden, Effektivität und Effizienz der eingesetzten Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung zu beeinflussen.

AIDS-Prävention als Beispiel für die Initiierung eines erfolgreichen gesellschaftlichen Lernprozesses

Am Beispiel AIDS lässt sich für die Bundesrepublik Deutschland konkret nachzeichnen, dass Prävention als gesellschaftlich initiiertes und organisiertes Lernen wirksam ist, wenn die zuvor beschriebenen Voraussetzungen für Effektivität auf den verschiedenen Handlungsebenen gegeben sind.

In der Bundesrepublik Deutschland fiel relativ schnell die politische Entscheidung für eine Präventionsstrategie, die ihre Ziele (die Verhinderung von Neuinfektionen mit dem HI-Virus und eine soziale Integration infizierter und kranker Menschen) durch Information, Motivation und Kompetenzsteigerung, durch Arbeitsteilung und Kooperation und durch Einbezug von Betroffenen zu erreichen versucht. Es wurden die notwendigen infrastrukturellen Voraussetzungen für Prävention geschaffen und die für die Durchführung von multimedialen bundesweiten, regionalen und zielgruppenspezifischen Aufklärungskampagnen erforderlichen finanziellen Mittel für die beauftragten Institutionen bereitgestellt. Alle Kampagnen und Maßnahmen hatten die im Kern identischen Botschaften „informiere dich, schütze dich (durch Kondome), handle solidarisch". Diese Botschaften wurden mit einer bis dahin nicht gekannten Häufigkeit über längere Zeiträume kontinuierlich kommuniziert, um hohe Reichweiten zu erzielen.

Von Beginn an erfolgte parallel zu den Interventionsaktivitäten eine summarische Evaluation der bundesweiten Aufklärungskampagne „Gib AIDS keine Chance" durch eine kontinuierliche Messung von intendierten Kampagnenwirkungen mithilfe jährlich durchgeführter Monitoringuntersuchungen. Zudem wurden Evaluationsstudien zu einzelnen Kampagnenelementen durchgeführt [16]. Die Grundlage für die Intervention und Evaluation bildet ein theoriegeleitetes Modell der Entstehung von Kampagnenwirkungen (Abb. 1; [17]). So kann geprüft werden, ob sich die intendierten Wirkungen zeigen, z.B. ob das für präventives Handeln notwendige Wissen vermittelt werden konnte, ob sich Schutzintentionen herausbilden und die Kondomnutzung zunimmt, wie sich die Einstellungen zu den von HIV und AIDS betroffenen Menschen entwickeln. Es wurde untersucht, ob diese Effekte in Abhängigkeit von der Nutzung von Aufklärungsangeboten der Kampagne variieren, und es wurden Hinweise auf Veränderungen gewonnen, aus denen sich Verbesserungsvorschläge für die weitere Kampagnendurchführung ableiten lassen. Durch dieses Vorgehen lässt sich Qualitätssicherung als kontinuierlicher Verbesserungsprozess realisieren: Handeln - Messen - Bewerten - Handeln etc. [18].

„Qualitätssicherung ist ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess."

Auch wenn nicht alle wünschenswerten Evaluationen und sinnvollen qualitätssichernden Maßnahmen realisiert werden konnten, so lassen sich aus den vorliegenden Daten drei Schlüsse über die Effektivität der AIDS-Prävention in der Bundesrepublik Deutschland ziehen: In einem relativ kurzen Zeitraum konnte ein sehr hoher Wissensstand über AIDS erreicht und gehalten werden. Innerhalb nur einiger Jahre konnte ein deutlicher Einstellungswandel gegenüber Menschen mit HIV/AIDS herbeigeführt werden. Es war möglich, einen stetigen signifikanten Anstieg der Schutzintentionen und des Schutzverhaltens in der Bevölkerung insgesamt und insbesondere in den relevanten Zielgruppen zu bewirken.

Das heißt, ein Lernprozess kann durch adäquat entwickelte Kampagnen und gesellschaftliche Mobilisierung eingeleitet und fortgesetzt werden. Dieser Lernprozess führte auch zu den gewünschten Gesundheitseffekten (Health-Outcomes). Die Zahl der HIV-Neuinfektionen ging zurück, und auch andere sexuell übertragbare Krankheiten (STDs) zeigten einen deutlichen Rückgang [19].

Die Qualität dieses gesellschaftlichen Lernprozesses, d.h. seine Effektivität und Effizienz, ist jedoch abhängig von weiteren Impulsen, denn mittlerweile zeigen die Ergebnisse der Evaluationsstudien - parallel zu sinkenden Präventionsaktivitäten, nachlassender Berichterstattung in den Medien und der damit einhergehenden rückläufigen öffentlichen Sichtbarkeit des Themas AIDS - eine Stagnation dieses Prozesses [20, 21].

Das Beispiel der AIDS-Aufklärungskampagne zeigt, was Prävention leisten kann, wenn bestimmte Voraussetzungen gegeben sind, und es verdeutlicht den Nutzen einer kontinuierlichen Qualitätssicherung. Die Frage ist allerdings, ob sich die im Rahmen der AIDS-Prävention gesammelten Erfahrungen auf andere gesellschaftlich relevante Gesundheitsprobleme übertragen lassen.

Dass es immer themenspezifische Unterschiede und Besonderheiten gibt, steht außer Frage. Gleichwohl muss daran erinnert werden, dass die eingangsbeschriebenen Voraussetzungen für wirksame Gesundheitsförderung und Prävention (Qualitätsmerkmale) zu einem Großteil nicht aus AIDS-spezifischen Erfahrungen resultieren. Es handelt sich überwiegend um Kenntnisse, die durch evaluierte (insbesondere US-amerikanische) Gesundheits- und Sozialkampagnen erworben wurden und die bereits vor Beginn der AIDS-Prävention als Lehrbuchwissen verfügbar waren. Diese Kenntnisse flossen bereits in die Entwicklung AIDS-spezifischer Präventionsstrategien ein. Neu war die Möglichkeit, dieses Wissen im Rahmen nationaler Präventionskampagnen mit einer bis dahin nicht gekannten Ausstattung für Interventionen und Evaluationen anzuwenden. Dadurch konnten auch in Deutschland vorliegende Erfahrungen systematisch angewendet und empirisch geprüft werden.

Zu erwähnen ist auch, dass der Vergleich von nationalen AIDS-Präventionskampagnen deutlich macht, dass ihr Erfolg in Abhängigkeit vom Vorhandensein der Wirksamkeitsvoraussetzungen variiert [22]. Das Thema an sich (bzw. die einem Thema durch seine Bedrohlichkeit zugeschriebene Motivationskraft) garantiert keinen Präventionserfolg. Es gibt folglich eine ganze Reihe von Anhaltspunkten dafür, dass eine relativ große, von einzelnen Themen unabhängige, Überschneidungsmenge bei den Wirksamkeitsvoraussetzungen für Prävention existiert.

Fazit

Qualitätsgesicherte nationale Präventionskampagnen können als wirksame Mittel angesehen werden, um die durch das Verhalten der Bevölkerung (mit) geprägten Krankheiten in einem relevanten Ausmaß zu vermeiden oder den Verlauf dieser Krankheiten günstig zu beeinflussen. Der gesundheitliche Nutzen der Prävention geht dabei mit ökonomischen Vorteilen einher: Je mehr Krankheit und persönliches Leid vermieden werden können, umso geringer werden die Ausgaben einer Gesellschaft für die Krankenbehandlung. Die für die Nutzung dieser Präventionspotenziale notwendigen Voraussetzungen sind bekannt. Es scheint deshalb an der Zeit, qualitätsgesicherten und sich auch kontinuierlich selbst überprüfenden präventiven Strategien einen größeren Stellenwert bei der Lösung gesellschaftlich relevanter Gesundheitsprobleme beizumessen.

Der Beitrag erschien erstmals im Bundesgesundheitsblatt, Ausgabe März 2002, Band 45, Volume 3. Wir veröffentlichen diesen Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags.

Literatur

[1]Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001): Gutachten 2000/2001 Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. In: Deutscher Bundestag Drucksache 14/5660, Ziff. 110., Kurzfassung unter /gutacht/gutalt/sg00.htm

[2]Kotler, P./Roberto, E. (1989): Social marketing - strategies for changing. Public Behavior, Free Press, New York, p. 18

[3]Donabedian, A. (1966): Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly 44: 166-203

[4]Simon, W. (1996): Die neue Qualität der Qualität - Grundlagen für TQM-und KAIZEN-Erfolg. Gabal, Offenbach, S. 28

[5]Kirschner, W./Radoschewski, M./Kirschner, R. (1995): §20 SGB V Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung. Untersuchung zurUmsetzung durch die Krankenkassen. Asgard, St. Augustin

[6]Mathiszig, S./Schulz, H./Kawski, S./Koch, U. (2000): Evaluation der Einführung von Qualitätsrastern zur Verbesserung der Qualität des präventiven Angebotes der gesetzlichen Krankenkassen in Hamburg. Unveröffentlichter Abschlussbericht. BMBF

[7]Spitzenverbände der Krankenkassen (2000): Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von §20 Abs. 1 und 2 SGB V vom Juni 2000. Manuskript IKK, Bundesvorstand, Bergisch Gladbach, Juni 2000

[8]Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001): a.a.O. Ziff. 115

[9]Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (1998): Aufgaben und Ziele - Neuorientierung der BZgA. Eigenverlag, Köln

[10]Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2001): Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention - Grundsätze, Methoden und Anforderungen. Eigenverlag, Köln

[11]Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2000): Gesundheitswegweiser: Fachinstitutionen, ihre Aufgaben und Angebote. P. Sabo, Schwabenheim

[12]Meyer-Nürnberger, M. (2000): Aufgaben der Qualitätssicherung auf dem Feld der Gesundheitsförderung/Prävention am Beispiel des Arbeitsbereiches Marktbeobachtung/Marktanalyse/Gesundheitsinformationssysteme der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Z Ärztl Fortbild Qualitätssich, 11: 188-194

[13]Lehmann, M. (1999): Einführung in das Thema „Qualitätsförderung". Prävention 2: 50 Deutscher Bundesverlag, Bonn

[14]Bahrs, O. (im Druck): Qualitätszirkel als Instrument der Qualitätssicherung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.): Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention - Grundsätze, Methoden und Anforderungen. Eigenverlag, Köln

[15]Koch, U./Kawski, S./Töppich, J. (im Druck): Entwicklung eines Qualitätssicherungskonzepts in der Prävention. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2001): Qualitätsmanagement in der Gesundheitsförderung und Prävention - Grundsätze, Methoden und Anforderungen. Eigenverlag, Köln

[16]Töppich, J./Christiansen, G./Müller, W. (2000): Konzept und Strategie der Qualitätssicherung in der AIDS-Prävention für die Allgemeinbevölkerung.

In: Brockmeyer, N. H. et al. (2000): HIV-Infekt. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, S. 188-194

[17]Singhal, A./Rogers, E. (1999): Entertainment - education. A communication strategy for social change. LEA Publishers, London

[18]Töppich, J./Christiansen, G./Müller, W. (2001): Gib AIDS keine Chance - Public Health in Deutschland am Beispiel der AIDS-Prävention. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 44: 793

[19]Robert Koch Institut (2001): HIV/AIDS-Bericht II. Epid Bull 8, Sonderausgabe A

[20]Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2001): AIDS im öffentlichen Bewusstsein 2000. Eigenverlag, Köln

[21]Christiansen, G./Töppich, J. (2000): AIDS - Wissen, Einstellungen und Verhalten 1987-1999. Ergebnisse der jährlichen Repräsentativerhebung „AIDS im öffentlichen Bewusstsein der Bundesrepublik". Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43: 669-676

[22]Lamptey, P. et al. (1993): HIV-Prevention: Is it working? Vortrag im Rahmen der IX. Internationalen AIDS-Konferenz in Berlin, Juni 1993

Fußnoten

¹ Aus Japan stammendes Unternehmensführungskonzept, das auf einer Philosophie der ewigen Veränderung beruht und als kontinuierlicher Verbesserungsprozess auch im Westen an Einfluss gewinnt.

Autoren

Harald Lehmann
Harald Lehmann ist Verwaltungswissenschaftler, Leiter der Abteilung "Sexualaufklärung, Verhütung und Familienplanung" und stellvertretender Direktor der BZgA.
 

Jürgen Töppich
Jürgen Töppich ist Dipl.-Soziologe und Leiter des Referates „Wissenschaftliche Untersuchungen, Erfolgskontrolle, Dokumentation“ der BZgA.
 

Alle Links und Autorenangaben beziehen sich auf das Erscheinungsdatum der jeweiligen Druckausgabe und werden nicht aktualisiert.