Qualität gemeinsam gestalten - Qualitätszirkel in der ambulanten Versorgung

Wer ein Auto kauft, erwartet, dass dieses nicht nur fährt, sondern auch verkehrstüchtig ist. Andernfalls muss der Verkäufer für die Mängel haften. Das bedeutet für beide Seiten eine Menge Ärger und kann teuer werden: im Interesse von Anbieter und Kunde gilt es also vorzubeugen - durch Qualitätssicherung.

Auch bei Dienstleistern wie beispielsweise PilotInnen unterstellen wir, dass sie sich routinemäßig den Checks unterziehen, die größtmögliche Gewähr dafür bieten, dass die versprochene Leistung auch tatsächlich erbracht werden kann. Und da Gesundheit im gesellschaftlichen Bewusstsein nach wie vor „unser höchstes Gut" ist, liegt es nahe, auch für den Gesundheitsbereich die Einhaltung von Qualitätskriterien zu fordern. Der Gesetzgeber hat dies in mehreren Entwicklungsschritten seit 1988 im Sozialgesetzbuch (insbesondere in §§135-139 sowie §20 SGB V) auch entsprechend kodifiziert.

Mit anderen Worten: Qualitätssicherung ist alltäglich und notwendig. Sie ist umso eindeutiger durchzuführen, je klarer die Qualitätskriterien sind. Und genau hier liegt ein wesentliches Problem der Qualitätssicherung im Gesundheitsbereich: Einerseits ist Gesundheit ein flüchtiges Gut, das unter anderem von PatientInnen/KlientInnen und professionellen Dienstleistern gemeinsam „produziert wird" und dessen Qualität daher keinem der Akteure einseitig zugeschrieben werden kann. Andererseits bringen die Beteiligten Qualitätsmaßstäbe ins Spiel, die sowohl konzeptuell wie interessengeleitet begründet unterschiedlich sind. Der „richtige" Weg ist vor diesem Hintergrund nicht leicht zu finden:

Ungebrochen ist jedoch die Hoffnung, dass es dieses „Richtige" gibt. Der zunehmende Entscheidungsdruck angesichts zwangsläufig unvollständiger Informationen und die daraus resultierende Angst etwas auszulassen, lässt Leitlinien als Sieb und als Rettungsanker wünschenswert erscheinen: als Sieb, insoweit sie rationale Entscheidungskriterien liefern, und als Rettungsanker, insoweit sie emotionale Entlastung ermöglichen.

Die Forderung nach Leitlinien und Standards wird nicht allein von ÄrztInnen und PatientInnen gestellt. Auch Versicherer, Selbstverwaltungsorgane (zum Beispiel Bundesärztekammer 1993, Kassenärztliche Bundesvereinigung 1993) und Fachgesellschaften zielen damit vordergründig auf die Überwindung von Willkür und die Senkung der Kosten im Gesundheitsbereich. Im Kern scheint die erhoffte neue Übersichtlichkeit jedoch auch auf kollektiver Ebene vor allem der Abwehr von Ängsten vor Kontrollverlust zu dienen. Diese Rationalisierung erfolgt hier durch Bürokratisierung und Standardisierung (vgl. Abholz 2002). Qualität wird damit auf Seiten des Arztes/der Ärztin definiert und ist im Sinne der Profession eindeutiger.

Gerade für die ambulante Versorgung ist dies jedoch wenig hilfreich, steht hier doch die Versorgung von PatientInnen mit chronischen Erkrankungen im Vordergrund. In der Dauerversorgung erweist sich die Macht von Arzt/Ärztin und PatientIn als begrenzt. Der/die PatientIn ist zwar vom Arzt/der Ärztin abhängig, wird aber zum/zur Mit-Behandelnden und fragt nach dem Sinn der medizinischen Behandlung für die Verbesserung seines Alltagslebens (Herzlich u. Pierret 1991). Dies gilt ganz analog für die zweite große „PatientInnengruppe": Menschen mit noch „unorganisierter Krankheit" (Balint 1980), das heißt mit Gesundheits- beziehungsweise Befindlichkeitsstörungen von noch ungeklärtem Krankheitswert. Dementsprechend steht in der ambulanten Versorgung die Aushandlung im Vordergrund.1 Qualitätssicherung muss sich hier weniger auf Leitlinien und Standards beziehen als vielmehr auf Verfahren, die exemplarisch die kontextspezifische Angemessenheit des ärztlichen Handelns überprüfen. Da diese im Konsens mit den PatientInnen und auf den Anwendungsfall bezogen geklärt werden muss, ist die Qualitätssicherung auf ein Vorgehen angewiesen, das es ermöglicht, die Handlungsregeln der an der Versorgung Beteiligten nachvollziehbar zu (re-)konstruieren und der Mehrperspektivität des Geschehens Rechnung zu tragen. Ein Verfahren, das sich hierfür besonders gut eignet, ist die gemeinsame Erarbeitung und Überprüfung von Qualitätskriterien durch die im jeweiligen Feld professionell Tätigen in Qualitätszirkeln (Bahrs, Gerlach, Szecsenyi 1994).

Was sind ärztliche Qualitätszirkel?

Unter einem ärztlichen Qualitätszirkel wird der freiwillige Zusammenschluss einer Gruppe von ÄrztInnen - gleicher oder benachbarter Fachrichtungen - beziehungsweise

von an der PatientInnenversorgung beteiligter Personen verstanden, der darauf zielt, die eigene Arbeit mit Unterstützung eines/einer Moderators/Moderatorin zu analysieren, sie bezüglich der Qualität zu bewerten und, falls erforderlich, gezielt zu verändern. Angestrebt wird eine Verbesserung der PatientInnenversorgung durch kontinuierliche Optimierung des eigenen Handelns sowie der Rahmenbedingungen, unter denen die Versorgung stattfindet. Mit diesem breiten Ansatz bietet der Qualitätszirkel die Chance, sowohl die Qualität der Versorgung der PatientInnen als auch die Arbeits- und Lebensqualität der TeilnehmerInnen zu fördern. Dies kann durch folgende Maßnahmen erreicht werden:

  • Beschreibung, Rekonstruktion und Bewusstmachung eigener Regeln für das Vorgehen in der täglichen Praxis und Besprechung dieser Regeln in der Gruppe;
  • Auffrischen und Erwerb von Wissen;
  • Schulung der Fähigkeit zur Selbstbeurteilung und Selbstbeobachtung über das im jeweiligen Qualitätszirkel gewählte Thema hinaus;
  • exemplarisches Lernen am selbst gewählten Thema für ärztliches (beraterisches, pflegerisches etc.) Handeln generell;
  • Entwicklung von kommunikativen Kompetenzen und Teamfähigkeit;
  • Förderung der Kooperation der an der Gesundheitsversorgung Beteiligten;
  • verbesserte Arbeitsmotivation durch emotionale Entlastung.

Die Arbeitsweise im ärztlichen Qualitätszirkel

Die Qualitätszirkelarbeit ist charakterisiert durch die freiwillige Arbeit in einer festen Gruppe mit einem/einer ModeratorIn. Die ZirkelteilnehmerInnen bringen sich als gleichberechtigte ExpertInnen in die Diskussion ein, indem sie ihr Alltagshandeln dokumentieren und im Qualitätszirkel, in der Regel fallbezogen, systematisch zur Diskussion stellen (vgl. unten auch Abbildung 1).

Erfahrungen mit anderen teilen heißt: Erfahrungswissen nachvollziehbar machen und sich bewähren lassen. Die Konfrontation von Selbst- und Fremdbeurteilung auf der Grundlage von für jede(n) TeilnehmerIn nachvollziehbaren eigenen Behandlungsdaten kann so besonders lernintensiv wirken. Je konkreter der Vergleich in der Gruppendiskussion ausfällt, umso stärker ist der Anreiz zur Verhaltensänderung. Falldiskussionen spielen eine wichtige Rolle, weil sie exemplarisches Lernen ermöglichen, die Einübung von Problemlösungsverhalten fördern und dadurch für den Prozess der gemeinsamen Selbstaufklärung in der Gruppe besonders geeignet sind. Die Gruppe wählt sich ihre Themen selbst. Die Ergebnisse der Qualitätszirkelarbeit werden wiederum im Qualitätszirkel geprüft und bewertet.

Aufs Äußerste reduziert lässt sich der Qualitätszirkel durch fünf Elemente beschreiben: die Gruppe, das Thema, die Kontinuität, das Dokumentationsmedium und den/die ModeratorIn. Teilnehmerorientiertes, interaktives Lernen steht im Vordergrund, der Qualitätszirkel greift damit Michael Balints ursprüngliches Konzept der Einheit von Fortbildungs- und Forschungsseminar auf (Balint 1968).

Die Entstehung ärztlicher Qualitätszirkel

Qualitätszirkel sind als Verfahren der internen Qualitätssicherung in der Industrie entstanden, erstmalig in Japan eingesetzt worden und seit gut 40 Jahren erprobt (Gerlach/Bahrs 1994: 46ff., Gerlach 2001: 138ff.). Der Ansatz, das Erfahrungswissen der unmittelbaren ProduzentInnen zur Identifizierung und Lösung von am Arbeitsplatz auftretenden Problemen zu nutzen, zielt auf Partizipation und Effektivitätssteigerung zugleich. Die Umsetzung der Ergebnisse liegt im betrieblichen Bereich außerhalb des Entscheidungsbereichs des Qualitätszirkels. Das Verfahren konnte sich so durchsetzen, dass rund 25% der ArbeiterInnen und Angestellten regelmäßig an Qualitätszirkeln teilnehmen (Schwerpunkt: Großbetriebe). Mittlere und leitende Angestellte sind im Qualitätszirkel kaum vertreten. Welche Effekte auf die Zirkelarbeit zurückzuführen sind, wird kontrovers diskutiert. Unumstritten ist, dass die Teilnahme am Qualitätszirkel mit einer Verbesserung der Arbeitszufriedenheit einhergeht (Überblick bei Tausch 2000, Gerlach 2001).

Im deutschen Gesundheitswesen verbreiteten sich Qualitätszirkel in den 80er Jahren zunächst in der stationären Versorgung. Sie stehen hier - ebenso wie in der Industrie - vor allem im Dienst der Organisationsentwicklung. Demgegenüber hat sich im ambulanten Bereich in den vergangenen zehn Jahren ein Konzept entwickelt, das einerseits Erfahrungen ärztlicher Gruppenarbeit aus Fortbildung und Supervision aufnimmt - zum Beispiel ÄrztInnen-Stammtische, Fallbesprechungsgruppen, Problemfallseminare, Balint-Gruppen - und sich andererseits an der Art kollegialer Selbstüberprüfung im Peer-Review-Verfahren orientiert, wie sie sich insbesondere in Belgien, Großbritannien und den Niederlanden bewährt hat (Überblick bei Bahrs et al. 1994, Gerlach 2001). Ich konzentriere mich im Folgenden auf die ärztlichen Qualitätszirkel im ambulanten Bereich2, deren Entstehung und Verbreitung vergleichsweise gut dokumentiert sind.

Pionierzirkel3

Etwa gleichzeitig mit der Diskussion über das 1988 verabschiedete Gesundheitsreformgesetz entstanden unabhängig voneinander in Berlin (Abholz et al. 1992), Göttingen (Bahrs/Köhle/Szecsenyi 1992), Hamburg (Brucks/Wahl 1992, 1994) und Düsseldorf (von Ferber) erste Qualitätszirkel - teilweise im Kontext von Forschungsprojekten, teilweise in Eigenregie niedergelassener ÄrztInnen. In allen Fällen spielten HausärztInnen eine wesentliche Rolle. Ihre Vorreiterrolle ist nicht zufällig. Angesichts der noch wenig entwickelten wissenschaftlichen Allgemeinmedizin wurden (und werden) „die PraktikerInnen" an Handlungsnormen der Krankenhausmedizin gemessen, deren begrenzte Übertragbarkeit sie in ihrem Alltag ständig erleben (vgl. dazu schon Balint 1980: 148f.). Selbstbewusst die eigenen Handlungsleitlinien zu definieren, war daher ein wesentliches Motiv der Qualitätszirkel-Pioniere. Die damals gewählten Themen - psychosomatische Grundversorgung, Langzeitversorgung chronisch Kranker (Atemwegserkrankungen, Asthma) sowie Arzneimitteltherapie - stehen auch in der gegenwärtigen Diskussion wieder im Vordergrund.

Die Konzeptualisierung ärztlicher Qualitätszirkel

1992 wurden an der Medizinischen Hochschule Hannover und an der Universität Göttingen zwei Modellprojekte begonnen, die im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Bundesministeriums für Gesundheit ein für die Breitenumsetzung taugliches Konzept der Qualitätssicherung durch Qualitätszirkel entwickelten. Die Erfahrungen der Pionierzirkel auswertend, ergab sich zunächst die folgende Arbeitsdefinition: Beim ärztlichen Qualitätszirkel handelt es sich um eine Form der Gruppenarbeit, die freiwillig, themenzentriert, erfahrungsbezogen, kontinuierlich und zielorientiert ist. Die Systematik orientiert sich in spezifischer Weise am Kreislauf der Qualitätssicherung (siehe Abbildung 1).

Die in Hannover und Göttingen durchgeführten (insgesamt vier) hausärztlichen Qualitätszirkel zeigten schnell, dass Qualitätszirkel bei niedergelassenen ÄrztInnen als Form der „Fortbildung aus der Praxis für die Praxis" auf hohe Akzeptanz stoßen (Gerlach/Bahrs 1994). Der Wunsch, in der Gruppe von KollegInnen mit gleichem Erfahrungshintergrund das Einzelkämpfertum zu überwinden, spielte dabei eine herausragende Rolle. Darüber hinaus erschien die „Qualitätssicherung von unten" als Chance, sich gegen die Fremdbestimmung durch eine akademische (bzw. Kliniks-)Medizin und bürokratische Bevormundungen durch Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen zur Wehr zu setzen.

Wie in den Pionierzirkeln erwiesen sich Diskrepanzerfahrungen, die durch die Konfrontation von Idealität und Realität des eigenen Verhaltens möglich wurden, als besonders lernintensiv. Das Alltagshandeln in einer für die ZirkelteilnehmerInnen nachvollziehbaren Weise durch objektivierte (Be-)Handlungsprotokolle aufzubereiten, ist demzufolge wesentliche Voraussetzung erfolgreicher Qualitätszirkelarbeit (Bahrs et al. 1994). In den Modellprojekten war - wie auch in den meisten Pionierzirkeln - die dafür erforderliche Methodenkompetenz durch die wissenschaftliche Begleitung gewährleistet. Im Hinblick auf die Breitenimplementation hingegen ist ausdrücklich auf die Notwendigkeit eines/einer die Diskussion strukturierenden Moderators/Moderatorin hinzuweisen. Diese(r) achtet darauf, dass die Gruppe den Zielbezug nicht aus den Augen verliert und macht gegebenenfalls auf Aspekte aufmerksam, die die TeilnehmerInnen in gemeinsamer Betriebsblindheit nicht wahrnehmen (Bahrs et al. 1994). Darüber hinaus hat er/sie die Aufgabe, den Gruppenzusammenhalt zu gewährleisten und die Gruppendynamik so zu beeinflussen, dass eine von Ängsten und Hierarchiekonflikten freie Auseinandersetzung möglich wird. Um die Rolle des Primus inter Pares ausfüllen zu können, bedarf der/die ModeratorIn nicht nur der Unterstützung durch die Gruppe, sondern auch spezifischer Erfahrungen und Kompetenzen.

Die Arbeitsdefinition war also zu ergänzen: Die Arbeit des Qualitätszirkels wird durch (geschulte) ModeratorInnen unterstützt, die als Primus inter Pares wirken, ohne leitende Positionen einzunehmen. Die TeilnehmerInnen eines Qualitätszirkels sind prinzipiell gleichrangig und wählen ihre Themen selbst.

 Abb. 1 Qualitätskreislauf

Abb. 2 Entwicklung der ärztlichen Qualitätszirkel in der ambulanten Versorgung in Deutschland

Die Projektgruppen in Hannover und Göttingen entwickelten gemeinsam den Leitfaden „Ärztliche Qualitätszirkel" (Bahrs et al. 1994), der bereits im Vorfeld der Veröffentlichung die 1993 verabschiedeten Qualitätssicherungsrichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer entscheidend beeinflusste. Der Leitfaden5 und das auf dessen Grundlage entwickelte Seminarkonzept für die Schulung von ModeratorInnen (Szecsenyi et al. 1995) bildeten die Grundlage der nun einsetzenden Etablierung der Qualitätszirkel. Viele HausärztInnen, die den Pionier- und Konzeptentwicklungszirkeln in der Rolle von TeilnehmerInnen angehört hatten, initiierten nun, gleichsam als „early adopters" (vgl. Gerlach 2001: 226), eigenständige regionale Qualitätszirkel und wechselten in die Rolle von ModeratorInnen und SchulungsleiterInnen.

Die Implementierung ärztlicher Qualitätszirkel

Mit der Verabschiedung der Qualitätssicherungsrichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurde die Verbreitung des Qualitätszirkelkonzepts eingeleitet. Bereits im Sommer 1993 wurde das erste bundesweite Seminar für ModeratorInnen ärztlicher Qualitätszirkel durchgeführt. Es wurde von der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung (AQua) organisiert, zu der sich die Projektgruppen aus Hannover und Göttingen zusammengeschlossen hatten. Rasch folgten weitere Seminare, und der Qualitätszirkelgedanke griff um sich. Nunmehr wurden auch zunächst noch zögernde ÄrztInnen („early majority", Gerlach 2001: 226) erreicht.

Bis 2002 wurden in Deutschland mehr als 1500 ModeratorInnen für ärztliche und zahnärztliche Qualitätszirkel allein durch diese Arbeitsgruppe ausgebildet (Szecsenyi 2002, persönliche Mitteilung). An Qualitätszirkeln teilzunehmen wird mehr und mehr zur Selbstverständlichkeit, so dass zunehmend auch die eher außengeleitete „late majority" (Gerlach 2001: 226) einbezogen werden kann. Die rasante Entwicklung der folgenden Jahre veranschaulicht Abbildung 2.

Die Implementation wurde zum Teil im Rahmen von Modellprojekten unterstützt (vgl. Gerlach/Bahrs 1994, Gerlach 1998, Gerlach 2001, Beyer et al. 2002, Tausch/Härter 1996, Tausch 2000). Die Implementation ärztlicher Qualitätszirkel kann als - vermutlich nicht so geplantes - Paradebeispiel für die von Gerlach vorgeschlagene zielgruppenorientierte Implementationsstrategie (Gerlach 2001: 227) angesehen werden. Denn faktisch haben bei der Ausbreitung der ärztlichen Qualitätszirkel in der öffentlichen Diskussion jeweils diejenigen Aspekte im Vordergrund gestanden, die für die neu zu motivierenden ÄrztInnen besonders wichtig waren.

Typen ärztlicher Qualitätszirkel

Bereits die Pionierzirkel setzten unterschiedliche Schwerpunkte7: Supervision (Berliner Ärzte, Videoseminar), Forschung (die Projekte in Hamburg, Hannover und Göttingen) und Fortbildung (die Düsseldorfer Projekte). Mit der Ausbreitung der Qualitätszirkel entstanden weitere Zirkeltypen, wobei zwei verschiedene Tendenzen zu beobachten sind: Viele Qualitätszirkel knüpfen an den Supervisionsgedanken an, organisieren sich selbst und zielen vornehmlich auf Erfahrungsaustausch und Verbesserung der regionalen Zusammenarbeit ab. Diese Gruppen treten in der Regel nicht an die Öffentlichkeit, so dass ihre Arbeit nur ausnahmsweise (z.B. Träder 1994, 1996) nachvollziehbar dokumentiert ist. Im Bestreben, die sektoren- und berufsübergreifende Zusammenarbeit zu fördern, werden in neuerer Zeit auch VertreterInnen nichtärztlicher Berufsgruppen (Schick/Döhner 1996) sowie PatientInnen (Bahrs/Nave-Ahmad 1999, Bahrs/Heim/Nave 2000, Bahrs/Heim 2001, 2002 a-c) kontinuierlich in die Gruppenarbeit einbezogen. Die Tradition der Fortbildungszirkel aufnehmend, werden zum anderen im Rahmen wissenschaftlich begleiteter Schulungsprogramme, zum Beispiel zur Verbesserung der Diabetes- (Hartmann et al. 1995), Schmerz- oder Pharmakotherapie (Szecsenyi et al. 1996), zunehmend Qualitätszirkel parallel angeboten.

Inwieweit Qualitätszirkel, die im Rahmen der in jüngerer Zeit in großer Zahl entstandenen vernetzten Strukturen arbeiten, die Tradition der in der heutigen Qualitätszirkellandschaft wenig repräsentierten Forschungszirkel (eine der Ausnahmen: Niemann und Steinkohl 1995) aufnehmen, ist fraglich. Die Darstellung von Szecsenyi et al. (1999) zeigt aber am Beispiel der im so genannten Zweitmeinungsverfahren in Arbeitsgruppen begutachteten Krankenhauseinweisungen, dass die Vernetzung ein beachtliches Potenzial für Erkenntnisgewinnung und Qualitätsförderung freisetzen kann.

Tabelle 1 Ebenen der Evaluation am Beispiel des Projektes Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung

Evaluation

Qualitätszirkel dienen der kontinuierlichen Selbstüberprüfung (Evaluation) des professionellen Handelns. Mit der wachsenden Zahl der Qualitätszirkel und der Pluralität der Anbieter von ModeratorInnenschulungen - von denen einige direkt oder indirekt im Auftrag pharmazeutischer Firmen arbeiten - wurde zunehmend die Forderung nach Evaluation der Qualitätszirkel gestellt. Darunter wird freilich durchaus Unterschiedliches verstanden: Naheliegenderweise gibt es auch bezogen auf die Qualitätszirkel unter anderem je nach Perspektive (BehandlerIn, PatientIn, Krankenkasse, Politik) und Berufsgruppenzugehörigkeit differierende Zielkriterien. Überdies wird in der Diskussion häufig nicht deutlich genug gemacht, was genau evaluiert werden soll: das konkrete ärztliche Handeln, die Arbeit eines Qualitätszirkels, ein wissenschaftliches Projekt, das Qualitätszirkelkonzept oder die Qualitätsförderungspolitik der Kassenärztlichen Vereinigungen beziehungsweise der Krankenkassen (vgl. Tabelle 1).

Auf den Qualitätszirkel bezogen gilt als wesentliches Zielkriterium, dass der Qualitätskreislauf bei der Bearbeitung eines Themas vollständig durchlaufen wird. Damit ergeben sich die folgenden Fragen:

  • Ist ein Thema gewählt worden und ist dieses einvernehmlich erfolgt?
  • Ist eine Liste der mit dem Thema verknüpften Probleme aufgestellt und ein Ziel für die Arbeit festgelegt worden?
  • Sind Kriterien dafür definiert worden, was Qualität sein soll?
  • Ist eine dem Problem adäquate Dokumentationsform gewählt worden? Ist dokumentiert worden?
  • Ist auf der Basis der Dokumentationen die Analyse der Arbeitsrealität erfolgt und fallbezogen diskutiert worden?
  • Sind Stärken und Schwachpunkte herausgearbeitet worden?
  • Sind diese in Beziehung zu der ursprünglichen Frage gestellt worden?
  • Ist die Angemessenheit der vorausgesetzten Qualitätskriterien überprüft worden?
  • Sind aus der Analyse Vorschläge zur Verbesserung abgeleitet worden?
  • Ist versucht worden, die Vorschläge umzusetzen?
  • Ist eine vergleichende Analyse der Arbeitsrealität erfolgt, um die Wirksamkeit der Umsetzung zu überprüfen?
  • Sind für den Vergleich geeignete Parameter gewählt worden?
  • Sind vergleichbare Situationen/Fälle ausgewählt worden?
  • Sind andere intervenierende Variablen einkalkuliert worden?

Tabelle 2 gibt - ohne Anspruch auf Vollständigkeit - einen Überblick über formal abgrenzbare mögliche Dimensionen und Kriterien der Qualität der Zirkelarbeit und verweist auf Beispiele und vorliegende Evaluationsergebnisse.

Einige kritische Anmerkungen

Obgleich geschätzt wird, dass mittlerweile 25 bis 30% der niedergelassenen ÄrztInnen an Qualitätszirkeln teilnehmen (Gerlach 2001), wird das vorhandene Potenzial zur Kooperations- und Qualitätsförderung bei weitem nicht ausgeschöpft. Hindernisse sind beispielsweise:

Tabelle 2 Dimensionen und Kriterien der Qualität der Qualitätszirkelarbeit

  • Die Mehrheit der ÄrztInnen hat vor der Teilnahme am Qualitätszirkel noch keine Erfahrung mit Gruppenarbeit. Ängste sind zu überwinden, TeilnehmerInnen und ModeratorInnen sind bisweilen überfordert.
  • Viele ModeratorInnen sind - von der einmaligen Schulung abgesehen - nicht erfahrener als die GruppenteilnehmerInnen. Sie sehen sich aber in der Verantwortung, den Prozess zu strukturieren und gegebenenfalls als „VorturnerInnen" zu fungieren. Nur vereinzelt werden bislang Aufbau- beziehungsweise Begleitseminare für ModeratorInnen angeboten, in denen diese - gleichsam in einem „Qualitätszirkel der Qualitätszirkel" - Entlastung erfahren können.
  • Die Bedeutung nachvollziehbarer Behandlungsprotokolle wird systematisch unterschätzt. TeilnehmerInnen und ModeratorInnen verfügen ganz überwiegend nicht über das erforderliche methodische Know-how und scheuen überdies den Dokumentationsaufwand. Eine Auseinandersetzung mit dem tatsächlichen Alltagshandeln ist somit oft gar nicht möglich, und statt der Diskussion konkreter Verhaltensweisen stehen allgemeine Behandlungsmaximen im Vordergrund, auf die man sich einfacher - und weniger folgenreich - einigen kann. Anders gesagt: Mangel an Methodenkompetenz droht bestehende Abwehrstrukturen zu zementieren.
  • Die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen begrenzen den Raum möglicher Veränderungen. Dies kann demotivierend wirken und die berufspolitische Indienstnahme der Qualitätszirkel unterstützen.

Dennoch ist mittlerweile eine neue Kooperationskultur entstanden. Gerade im allgemeinmedizinischen Bereich haben Qualitätszirkel in erheblichem Maße dazu beigetragen, die Kluft zwischen akademischer und praktizierter Medizin zu verringern. Viele engagierte niedergelassene ÄrztInnen konnten auf diese Weise in die Arbeit universitärer Abteilungen und anderer Forschungseinrichtungen integriert werden. Ebenso wurde der Aufbau der seit 1994 durchgeführten strukturierten Seminarweiterbildung Allgemeinmedizin erst durch die Beteiligung der vielen PraktikerInnen möglich, die ohne Qualitätszirkel ihre Distanz gegenüber den Selbstverwaltungsorganen schwerlich aufgegeben hätten. Die Überlegung liegt daher nahe, sich auch dort vom Konzept ärztlicher Qualitätszirkel inspirieren zu lassen, wo eine systematische Förderung der Qualitätssicherung noch in den Anfängen steckt: beispielsweise im Bereich von Gesundheitsförderung und Prävention.

Ermutigende Erfahrungen liegen aus dem Interdisziplinären Qualitätszirkel Göttingen vor, an dem seit Jahren einige Gesundheitsförderer teilnehmen. Die 1998 initiierte Gruppe besteht aus VertreterInnen von Selbsthilfegruppen, professionellen HelferInnen aus nichtärztlichen Berufen (BeraterInnen und SozialarbeiterInnen), HausärztInnen, einer Mitarbeiterin des sozialpsychiatrischen Dienstes und den Initiatoren. Sie trifft sich monatlich, um die regionale Versorgung von PatientInnen mit psychosozialen Problemen zu koordinieren und zu verbessern. Fallbezogen stellen die TeilnehmerInnen einander exemplarisch ihr Arbeitsfeld und damit einhergehende spezifische Schwierigkeiten vor (Bahrs/Nave-Ahmad 1999). Die große Heterogenität der TeilnehmerInnen ist ein Problem, zugleich aber eine große Chance, Vorurteile abzubauen, ein klareres Profil des eigenen Handelns zu gewinnen, das Bewusstsein für die eigenen Grenzen zu schärfen, Verantwortung verantwortlich abzugeben sowie grundsätzlich neue und entlastende Kooperationsbeziehungen zu gestalten (Bahrs/Heim/Nave 2000, Bahrs/Heim 2001, 2002 a-c).

Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung

Nachdem ExpertInnen aus Wissenschaft und Praxis der Gesundheitsförderung im Rahmen eines 1987 durchgeführten Workshops darin übereinstimmten, dass das Konzept „Ärztliche Qualitätszirkel" sich in besonderem Maße auch für den Bereich der Gesundheitsförderung eignet, beauftragte die BZgA die Arbeitsgruppe Qualitätsförderung der Universität Göttingen, im Rahmen eines Modellprojektes ModeratorInnen auszubilden, bei der Initiierung von Qualitätszirkeln zu unterstützen und im Verlauf eines einjährigen Arbeitszyklus wissenschaftlich zu begleiten (Bahrs/

Lehmann/Nave/Pohl/Schmidt/Weiss-Plumeyer 2000). Fünfzehn ModeratorInnen und Co-ModeratorInnen aus sechs Bundesländern nahmen am Projekt teil, und es konnten insgesamt zwölf neue Qualitätszirkel initiiert werden. Bewusst wurde dabei der Vielfalt von Arbeitsbedingungen und -inhalten der Gesundheitsförderer Rechnung getragen, so dass von der betrieblichen Gesundheitsförderung über Ernährungsberatung, Erwachsenenbildung und Selbsthilfeförderung bis zur Vernetzung die verschiedensten Schwerpunkte vertreten waren. Entsprechend der Unterschiedlichkeit von TeilnehmerInnen und Arbeitsgebieten entwickelten die Qualitätszirkel je spezifische Profile. Die Akzeptanz war außerordentlich hoch: 86% der TeilnehmerInnen waren insgesamt (sehr) zufrieden, immerhin 73% äußerten sich (sehr) zufrieden mit dem Sachertrag. Spitzenwerte ergaben sich im Hinblick auf Gruppenatmosphäre (91%) und Moderation (93%).10 Durchgängig wurde die konkrete, intensive und berufsgruppenübergreifende Fallarbeit sehr geschätzt. Dementsprechend ergab sich eine hohe Zustimmung von TeilnehmerInnen und ModeratorInnen zu dieser Art von Qualitätssicherung: 84% der TeilnehmerInnen und 100% der ModeratorInnen halten Qualitätszirkel für ein geeignetes Instrument. Acht Qualitätszirkel wollten ihre Arbeit über die Projektlaufzeit hinaus fortsetzen, 43% der TeilnehmerInnen können sich vorstellen, selbst Qualitätszirkel zu initiieren oder zu moderieren, und alle ModeratorInnen wollen sich als SchulungsleiterInnen an der Implementation beteiligen.

Im Hinblick auf die Breitenimplementation in der Gesundheitsförderung ist zu folgern:

  • Das Konzept „Ärztliche Qualitätszirkel" ist übertragbar.
  • Die spezifischen Formen der Qualitätszirkel differenzieren sich anders aus als im ärztlichen Bereich.
  • QZ knüpfen an andere Formen der Gruppenarbeit als im ärztlichen Bereich an (zum Beispiel Supervision, Gesundheitszirkel, Arbeitskreise, Gesundheitskonferenzen, Selbsthilfegruppen), die sie ergänzen und von denen sie sich je spezifisch unterscheiden.
  • Fallarbeit erweist sich als wirksam und ist, in Verbindung mit Protokollierung und Verlaufsevaluation die differentia specifica zu anderen Formen der Gruppenarbeit.
  • Die Qualitätszirkel benötigen in der Gesundheitsförderung in der Regel eine längere Anlaufzeit als im ärztlichen Bereich. Weil die Kontextbedingungen so unterschiedlich sind, müssen die TeilnehmerInnen zugleich ihre jeweiligen Arbeitsbedingungen und ihre konkrete inhaltliche Arbeit vorstellen. Dementsprechend sind etwa 15 bis 18 Monate für einen Arbeitszyklus anzusetzen.
  • Die ModeratorInnen profitieren von kontinuierlicher Unterstützung - sie benötigen diese jedoch auch, um die Vielfalt an Perspektiven, Erfahrungen und Arbeitsweisen strukturieren zu können. Das Seminarkonzept hat sich als geeignet erwiesen.
  • Unterstützende Strukturen sind erforderlich, um Qualitätszirkeln eine kontinuierliche Arbeit und nachhaltige Wirkung zu ermöglichen. Solche Strukturen fehlen noch gänzlich.

Modellprojekt „Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik"

Interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen ÄrztInnen und psychosozialen Beratungsstellen ist in der Pränataldiagnostik im Sinne einer ganzheitlichen und patientenbezogenen Versorgung unabdingbar. Doch faktisch ist berufsübergreifende Zusammenarbeit die Ausnahme, statt Kooperation und Koordination ist zumeist eine Ko-Konstruktion zu beobachten. Die Professionellengruppen agieren - unwissend oder in explizitem wechselseitigen Nicht-zur-Kenntnis-Nehmen - aneinander vorbei (Dewald 2001). Informationsdefizite und Ängste vor Machtverlust spielen dabei eine wesentliche Rolle. Damit ein Veränderungsprozess in Gang kommen kann, bedarf es eines außerhalb des Routinehandelns gegebenen Raumes, in dem die Beteiligten herrschaftsfrei miteinander ins Gespräch kommen und ihre Konzepte konkret und versorgungsbezogen zur Diskussion stellen können. Dies soll im Rahmen des Modellprojekts „Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik" zunächst in den Regionen Freiburg, Heidelberg und Mannheim exemplarisch erprobt werden. Das Projekt zieht inhaltlich Konsequenzen aus einem mehrjährigen Modellprojekt des Bundesministeriums für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (BMSFJ 2000, 2001) und schließt methodisch an das Modellprojekt „Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung" (Bahrs et al. 2000) der BZgA an. Die Qualitätszirkel sollen gleichberechtigt durch einen Arzt/eine Ärztin und eine(n) psychosoziale(n) BeraterIn moderiert werden. Diese Konstruktion ermöglicht den einzelnen ModeratorInnen wechselseitige Entlastung und trägt der zu erwartenden Interessenkonstellation in den Qualitätszirkeln Rechnung. Doppelmoderation hat sich schon in ärztlichen Qualitätszirkeln besonders dann bewährt, wenn systematisch Perspektivenunterschiede zu berücksichtigen waren (Bahrs et al. 2001).

Die ModeratorInnen erhalten - dem bewährten Vorgehen im Modellprojekt „Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung" folgend - in kontinuierlichen Begleitseminaren gezielte Unterstützung.11 Die Aufgabenverteilung der neu gebildeten „task force" ergibt sich aus den Vorarbeiten: die Neustrukturierung der regionalen Versorgungssituation wird durch die wissenschaftliche Begleitung der Heidelberger Projektgruppe (Cierpka, Dewald und Riehl-Emde) beschrieben und unterstützt, die im Projektverlauf ein auch auf andere Regionen übertragbares Modell der koordinierten Versorgung in der Pränataldiagnostik entwickelt. Die Göttinger Projektgruppe (Bahrs und Pohl) konzentriert sich auf das gewählte Qualitätssicherungsverfahren und erforscht und fördert die Arbeit der Qualitätszirkel selbst. Sie entwickelt auf dieser Grundlage im Projektverlauf Strategien für die Implementierung von Qualitätszirkeln auch in anderen Bereichen der Gesundheitsförderung weiter. Das von der BZgA geförderte mehrjährige Projekt wird im Sommer 2002 beginnen. Ansprechpartner für InteressentInnen sind: Dipl.-Psych. Axel Dewald (Axel_Dewald@med.uni-heidelberg.de), Dr. Ottomar Bahrs (obahrs@gwdg.de) oder Birgit Gaschina-Hergarten, M.A. (Gaschina-Hergarten@bzga.de).

Literatur

Abholz, H. H./Dreykluft, H. R./Meyer, B. (1992): Bericht über einen Qualitätszirkel. Z Allg Med 68: 468-472

Abholz, H. H. (2002): Disease-Management-Programme in ihrer Auswirkung auf die ärztliche Arbeit. Z Allg Med 78: 170-174

Bahrs, O./Köhle, M./Szecsenyi, J. (1992): Das Videoseminar - Ein symptomübergreifender Supervisionsansatz. Qualitätszirkel von Allgemeinärzten und Sozialwissenschaftlern. Psychol Med, 3 (4), 23-29

Bahrs, O./Gerlach, F. M./Szecsenyi, J. (Hrsg.) (1994): Ärztliche Qualitätszirkel - Leitfaden für den niedergelassenen Arzt. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag

Bahrs, O./Nave-Ahmad, M. (1999): Selbsthilfegruppen im interdisziplinären Qualitätszirkel - Ein neuartiger Ansatz zur Förderung medizinischer Kommunikation. In: Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V. (Hrsg.): selbsthilfegruppenjahrbuch 1999. Gießen: focus, 53-59

Bahrs, O./Heim, S./Nave, M. (2000): Patientenzentriert und interdisziplinär - Der Interdisziplinäre Qualitätszirkel Göttingen zur Versorgung von Patienten mit psychosozialen Problemen. Dr. med. Mabuse, 25, 128: 20-24

Bahrs, O./Lehmann, M./Nave, M./Pohl, D./Schmidt U./Weiss-Plumeyer, M. (2000): Modellprojekt Qualitätszirkel in der Gesundheitsförderung. Göttingen

Bahrs, O. (2001): Qualitätszirkel als Instrument der Qualitätssicherung. In: BZgA: Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention - Grundsätze, Methoden und Anforderungen: Eine aktuelle Bestandsaufnahme, Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Bd. 15: 151-162.

Bahrs, O./Gerlach, F. M./Szecsenyi, J./Andres, E. (Hrsg.) (2001): Ärztliche Qualitätszirkel - Leitfaden für Praxis und Klinik (4., erw. und überarb. Aufl. des Leitfadens Ärztliche Qualitätszirkel). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag

Bahrs, O./Heim, S. (2001): Kooperation zwischen Professionellen und Selbsthilfegruppen - ein Beispiel aus der praktischen Arbeit des Interdisziplinären Qualitätszirkels Göttingen zur Versorgung von Patienten mit psychosozialen Problemen. Z Allg Med, 77 (4), 202-206

Bahrs, O./Heim, S. (2002a): Kooperation zwischen medizinischen Fachleuten und Selbsthilfegruppen: Der Interdisziplinäre Qualitätszirkel Göttingen. niedersächsisches ärzteblatt, 2: 66-70

Bahrs, O./Heim, S. (2002b): Professionalisierung von Patienten - De-Professionalisierung von Helfern: Interdisziplinäres Lernen im Qualitätszirkel - Verbesserung der Versorgung von Patienten mit psychosozialen Problemen. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement, 7 (2): 82-85

Bahrs, O./Heim, S. (2002c): Qualitätszirkel in der ambulanten Versorgung. Studienbrief Kooperative Weiterbildung „Gesundheitsförderung/-management - Schwerpunkt ‚Gemeindenahe Gesundheitsförderung/ambulante Versorgung'" der Hochschule Magdeburg-Stendal (in Vorbereitung)

Balint, M. (1968): Die Struktur der „Training-cum-research" - Gruppen und deren Auswirkungen auf die Medizin. In: Dräger, K. et al. (Hrsg.): Jahrbuch der Psychoanalyse, Bd. V, Bern: Huber: 125-146

Balint, M. (1980): Der Arzt, sein Patient und die Krankheit; 5. Auflage, Stuttgart: Klett-Cotta

Beyer, M./Gerlach, F. M./Szecsenyi, J./Kriedel, T./Aubcke, W.: Qualitätsförderung in ärztlichen Qualitätszirkeln - Die Arbeit ärztlicher Qualitätszirkel in Westfalen-Lippe wird seit über fünf Jahren wissenschaftlich dokumentiert. Deutsches Ärzteblatt (im Druck)

BMFSFJ (2000): Zwischenbericht des Modellprojekts „Entwicklung von Beratungskriterien für die Beratung Schwangerer bei zu erwartender Behinderung des Kindes". Materialien zur Familienpolitik, Nr. 6

BMFSFJ (2001): Abschlussbericht des Modellprojekts „Entwicklung von Beratungskriterien für die Beratung Schwangerer bei zu erwartender Behinderung des Kindes". Materialien zur Familienpolitik (im Druck)

BMG (1999): Qualitätssicherung in der Psychosomatik - Verbundstudie innerhalb des Demonstrationsprojektes zur Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung. Baden-Baden: Nomos

Brucks, U./Wahl, W. B. (1992): Integration präventiven Denkens in die ärztliche Tätigkeit - Ein Werkstattbericht. In: Häussler, B./Schliehe, F./

Brennecke, R./Weber-Falkensammer, H. W. (Hrsg.): Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung und Rehabilitation. Sozialmedizinische Ansätze der Evaluation im Gesundheitswesen, Bd. 2. Berlin, Heidelberg, Tokyo, New York: Springer, 146-164

Brucks, U./Wahl, W. B. (1994): Die Entwicklung einer Leitlinie zur „Früherkennungsanamnese" in ärztlichen Arbeitskreisen. Z Allg Med, 70, 19, 793-796

Brucks, U./Wahl, W. B./Schüffel, W. (1997): Epikritische Fallbetrachtung - Einführung in die Methode und Anleitung zur Dokumentation für Fallbesprechungen in Balintgruppen und ärztlichen Arbeitskreisen. Oldenswort u. Marburg

Dewald, A. (2001): Schnittstellenprobleme zwischen medizinischer und psychosozialer Versorgung. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 50 (9-19): 753-764

Gerlach, F. M./Bahrs, O. (1994): Qualitätssicherung durch hausärztliche Qualitätszirkel. Strategien zur Etablierung. Berlin, Wiesbaden: Ullstein Mosby

Gerlach, F. M./Bahrs, O./Weiss-Plumeyer, M. (1995): Fallorientiertes Arbeiten im Qualitätszirkel. Z Ärztl Fortb, 89, 397-401

Gerlach, F. M. (1998): Qualitätsförderung in der ärztlichen Praxis. Transparenz durch regionale Bedarfs- und Erwartungsanalysen sowie evaluatives Monitoring des Etablierungsprozesses ärztlicher Qualitätszirkel. Habilitationsschrift zur Erlangung der Venia legendi für das Fach Allgemeinmedizin, Hannover

Gerlach, F. M. (2001): Qualitätsförderung in Praxis und Klinik -

Eine Chance für die Medizin. Stuttgart, New York: Thieme

Gerlach, F. M. / Beyer, M. (2001): Wie können Qualitätszirkel evaluiert werden? In: Bahrs, O. / Gerlach, F. M. / Szecsenyi, J. / Andres, E. (Hrsg.): Ärztliche Qualitätszirkel - Leitfaden für Praxis und Klinik. (4., erw. und überarb. Aufl.). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 287-298

Görres, S./Luckey, K./Stappenbeck, J. (1997): Qualitätszirkel in der Alten- und Krankenpflege. Göttingen: Huber

Härtter, M./Gross-Hardt, M./Berger, M. (1999): Leitfaden Qualitätszirkel in Psychiatrie und Psychotherapie. Göttingen, Hogrefe

Hartmann, P./Bott, U./Grüsser, M./Kronsbein, P./Jörgens, V. (1995): Effects of peer review groups on physicians' practice. Eur JGP 1, 3, 107-112.

Herzlich, C./Pierret, J. (1991): Kranke gestern, Kranke heute - Die Gesellschaft und das Leiden. München, Beck

IGES-Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (1997):

Reha-Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung.

Manual für Qualitätszirkel, Version 1.0;

Klingenberg, A./Szecsenyi, J. (1999): Bewertung durch Patienten. In: Szecsenyi, J./Magedeburg, K./Kluthe, B./Weber, C./Bausch, J./

Schindler, H. (Hrsg.): Ein Praxisnetz erfolgreich gestalten - Erfahrungen und Ergebnisse aus zwei Jahren „Ärztliche Qualitätsgemeinschaft Ried". Göttingen: AQua (AQua-Materialien Band VII), 82-115

Niemann, D./Steinkohl, M. (1995): Werkstattbericht aus einem hausärztlichen Qualitätszirkel in Hamburg-Harburg zum Thema Schilddrüsenerkrankungen. Z Allg Med, 71, 67-70

Schick, B./Döhner, H. (1996): Berufsübergreifende Kooperation in der Primärversorgung älterer Menschen - Forschungsergebnisse mit Praxiskonsequenzen. Gesundheitswesen, 58, 3, 126-131

Szecsenyi, J./Andres, E./Bahrs, O./Gerlach, F. M./Weiss-Plumeyer, M. (1995): Evaluation eines Trainingsprogammes für Moderatoren von vertragsärztlichen Qualitätszirkeln. Eine Zwischenbilanz. Z Ärztl Fortb, 89, 419-423

Szecsenyi, J./Andres, E./Broge, B./Claus, E./Glaeske, G. (1996): Qualitätszirkel Pharmakotherapie - Sparen um jeden Preis? Z Allg Med, 72, 493-496

Szecsenyi, J./Magedeburg, K./Kluthe, B./Weber, C./Bausch, J./

Schindler, H. (Hrsg.) (1999): Ein Praxisnetz erfolgreich gestalten - Erfahrungen und Ergebnisse aus zwei Jahren „Ärztliche Qualitätsgemeinschaft Ried". Göttingen: AQua (AQua-Materialien Band VII)

Tausch, B. / Härter, M. (1996): Qualitätszirkel in der hausärztlichen Versorgung - Evaluation des Modellprojektes der Kassenärztlichen Vereinigung Südbaden. München: Arcis

Tausch, B. (2000): Ärztliche Qualitätszirkel auf dem Prüfstand - Eine arbeits- und organisationspsychologische Analyse des ärztlichen und betrieblichen Qualitätszirkelkonzepts. Münster - New York - Müchen - Berlin: Waxmann.

Träder, J. M. (1994): Ein Jahr Qualitätszirkel Lübeck - Thema: Leitsymptom Husten. Z Allg Med, 70, 1027-1029

Träder, J. M. (1996): Qualitätszirkel Lübeck: Versuch einer Bilanz. Z Allg Med, 72, 244-248

Weisser, P./Härter, M./Tausch, B. (2000): Hausärztliche Qualitätszirkel zwischen Anspruch und Wirklichkeit - eine Interaktionsanalyse. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich, 94 (1): 4-10

Fußnoten

1 Dies gilt in besonderem Maße für die hausärztliche Tätigkeit.

2 Qualitätszirkel erlangen zunehmend auch in der Rehabilitation, Pflege, Psychotherapie usw. an Bedeutung. Eine eingehendere Darstellung ist in diesem Rahmen schon aus Platzgründen nicht möglich. Vgl. IGES 1997; Görres et al. 1997; BMG 1999; Härtter et al.

3 Ausführliche Darstellung und Literaturnachweise bei Bahrs et al. 1994, 2001

4 Zur Konkretisierung am Beispiel des Hannoveraner Mittwochszirkels vgl. Gerlach (2001: 194ff.)

5 Zur Veranschaulichung wurde der gleichnamige Demonstrationsfilm (AQua 1993) entwickelt.

6 Der Wert für 2000 basiert auf einer Schätzung von Gerlach. Eine Hochrechnung auf der Basis der für den KV-Bereich Westfalen-Lippe vorliegenden Daten (Beyer et al. 2002) lässt vermuten, dass die Zahl der Qualitätszirkel in der ambulanten Versorgung mittlerweile auf weit über 4.000 angestiegen ist.

7 Für eine detailliertere Darstellung vgl. Bahrs et al. 2001.

8 Der für die Begleitforschung selbst zugängliche Bereich ist farbig unterlegt.

9 Deutliche Einschränkungen macht Tausch (2000), dessen Ergebnissen zufolge zwar eine Verbesserung bezüglich der Patient-Arzt-Beziehung und der psychosozialen Dimension ärztlichen Handelns, nicht aber bezüglich Leitlinienorientierung und Praxismanagement zu verzeichnen war.

10 Detaillierte Darstellung im Projektbericht, der in Kürze fertiggestellt wird.

11 Insofern kann man vorsichtig vom Beginn der Implementierung von Qualitätszirkeln in der Gesundheitsförderung sprechen.

Autor

Dr. disc. pol. Ottomar Bahrs
Dr. disc. pol. Ottomar Bahrs ist Medizinsoziologe. Er leitet den Arbeitsbereich „Qualitätsförderung in der ambulanten Versorgung“ der Abt. Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Göttingen. Er ist einer der Projektleiter im Modellprojekt Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik und initiierte weitere Projekte zur Qualitätsentwicklung, Kommunikationsförderung und Salutogenese.
 

Alle Links und Autorenangaben beziehen sich auf das Erscheinungsdatum der jeweiligen Druckausgabe und werden nicht aktualisiert.